潘小康，方 亮

南昌大学第二附属医院，江西330006

重症监护室(ICU)创伤病人包括坠落伤、外力钝挫伤、车祸外伤、烧伤等，病人因为害怕疼痛、局部肢体活动障碍、长期卧床休息等，容易发生ICU获得性肌肉萎缩(ICU-AW)、呼吸机相关性肺炎、下肢深静脉血栓，这会延长病人的住院时间、呼吸机使用时间，甚至会影响病人出院后的自理能力恢复、增加病人的经济和社会负担[1-2]。早期活动是指在病人进入ICU之后24 h内，根据病人的意识状态、疾病严重程度制定严格的活动方案，其内容包括床上运动、脚踏车、床边坐立、床边步行等，其特点包括多学科参与、循序渐进、主动和被动相结合等[3-4]。研究证实，早期活动在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人、脑卒中病人、机械通气病人中安全有效，不会增加病人的病死率和不良事件的发生，可降低ICU机械通气病人的ICU-AW、谵妄发生率，且缩短住院时间等[5-10]。但是，早期活动在ICU创伤病人中的有效性和安全性的研究不是很多[11]。大部分研究是单中心的队列研究。因此，本研究在Meta分析的基础上，探讨早期活动对ICU创伤病人影响的证据，以期更好地指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:成年(≥18岁)创伤病人;②干预措施:早期活动组干预措施为早期活动，常规护理组为未进行早期活动或者延迟早期活动;③结局指标:包括ICU住院时间、医院住院时间、机械通气时间、深静脉血栓的发生率、病死率等;④试验类型:干预性研究，包括临床随机对照研究、队列研究。

1.1.2 排除标准

①研究对象:未满18岁的未成年人;②干预措施:早期活动是集束化护理干预中的一项;③未能获取资料:若研究对象中包含有非创伤病人，通过询问作者获取创伤病人的资料，未能获取则排除该文献。

1.2 文献检索

中文以(早期活动OR早期运动OR早日下床活动)AND(创伤病人)AND(ICU OR重症监护室)为检索策略，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库。英文以(early mobilization OR accelerated ambulation OR ambulation,accelerated OR ambulation,early OR mobilization,early)AND (traumatic patients OR trauma patients) AND (ICU OR intensive care unit)为检索策略，检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase。均采用主题词和自由词相结合的检索方式，检索语种不限。此外，使用Google等搜索引擎，检索互联网上的相关文献和灰色文献，追踪纳入文献的参考文献，检索时间为建库至2020年9月15日。如果摘要符合纳入标准，则进一步下载全文，并对参考文献进行检索。

1.3 文献的质量评价

由2名研究者根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)条目评价文献的质量[12-13]。NOS包括研究人群的选择、组间可比性、结果测量3个方面，共有8个条目，9个给分点，NOS总得分最高为9分，如果≤5分，说明文献存在较大的争议[12]。8个条目分别为暴露组的代表性、非暴露组的选择方法、暴露因素的确定方法、确定研究起始时尚无要观察的结局指标、设计和统计分析时考虑暴露组和非暴露组的可比性、研究对结果的评价是否充分、结果发生后随访是否足够长、暴露组和非暴露组的随访是否充分[12]。如果2名研究者对文献的NOS得分存在分歧，则进一步讨论确定得分。

1.4 文献资料提取

由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，初步筛选符合纳入标准的文献，对文献的内容进行仔细阅读和讨论。对符合的文献按照以下内容提取资料:作者、发表年份、国家以及地区;研究类型及方法(研究对象、样本量);干预与对照措施;结局指标等。

1.5 统计学方法

统计学方法采用RevMan 5.4软件对纳入的资料进行Meta分析。先对文献结果进行异质性检验，并且根据检验结果取相应的数据合并。定量资料采用加权均方差(MD)和95%置信区间(CI)评价。将观察指标进行单独Meta分析，分别进行异质性检验、敏感性分析和发表偏倚分析。异质性检验采用χ2检验，若I2>50%，P<0.10，则各研究异质性较大，采用随机效应模型；若I2≤50%，P≥0.10，则各研究异质性可以接受，采用固定效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检数据库得到相关文献573篇，其中，英文549篇、中文24篇；通过其他途径获得3篇。通过NoteExpress去重后阅读文献题目和摘要，排除综述和明显不符合纳入标准的文献548篇，初步纳入28篇。通过阅读全文，进一步排除不符合标准和无法提取数据的文献，最终纳入9篇设计良好的队列研究。详见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共纳入9篇文献[2,11,14-20]，涉及3 876例病人，分布在美国、中国、意大利、加拿大、挪威。病人创伤类型包括脑外伤、钝挫伤、烧伤等。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献质量评价

文献的质量评价采用NOS量表[13]。NOS评价的内容包括研究对象的选择、组间可比性、结果的测量3部分。本研究纳入的9篇文献中，3篇文献得分为9分，2篇文献得分为7分，2篇文献得分为6分，2篇文献得分为5分。只有3篇文献被评为高质量文献，得分为9分，其余8篇文献质量较差。9篇文献均符合纳入标准(NOS得分≥5分)，具体见表2。

表2 纳入研究的NOS评分 单位:分

2.4 Meta分析结果

2.4.1 ICU住院时间

7篇文献[2,11，14,16-18,20]报道了早期活动对ICU创伤病人ICU住院时间的影响，各研究间异质性可以接受(I2=35%，P=0.16)，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组ICU住院时间比较差异无统计学意义[MD=-0.63，95%CI(-1.40，0.14)，P=0.11]。详见图2。

图2 早期活动时ICU创伤病人ICU住院时间影响的Meta分析

2.4.2 医院住院时间

6篇文献[2，11，14,16-17,20]报道了早期活动对ICU创伤病人医院住院时间的影响，各研究间异质性较大(I2=74%，P=0.002)，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示,两组病人住院时间比较差异无统计学意义[MD=-3.55，95%CI(-7.67，0.57)，P=0.09]。详见图3。

图3 早期活动对ICU创伤病人医院住院时间影响的Meta分析

2.4.3 机械通气时间

有4篇文献[2，11，16-17，20]报道了早期活动对ICU创伤病人机械通气时间的影响，各研究间异质性可以接受(I2=0%，P=0.80)，采用固定效应模型，结果显示，早期活动组机械通气时间较常规护理组短，差异有统计学意义[MD=-1.22，95%CI(-2.11，-0.32)，P=0.008]，说明早期活动能降低ICU创伤病人的机械通气时间。详见图4。

图4 早期活动对ICU创伤病人机械通气时间影响的Meta分析

2.4.4 病死率

6篇文献[11，15-16，18-20]报告了早期活动对ICU创伤病人病死率的影响，各研究间异质性可以接受(I2=7%，P=0.37)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，早期活动组病死率较常规护理组低，总的效应差异有统计学意义[OR=0.80，95%CI(0.65,0.98)，P=0.03]。说明早期活动有利于降低病死率。

图5 早期活动对ICU创伤病人病死率影响的Meta分析

2.4.5 其他指标

检索相关文献，仅有1篇文献报道了早期活动对ICU创伤病人下肢深静脉血栓的影响，所以，对该部分进行描述性分析。Booth等[16]对比了早期活动干预前(184例病人)和干预后(159例病人)的下肢深静脉血栓发生率，分别为21.0%和7.5%，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 早期活动对创伤病人的有效性

传统观念认为，ICU创伤病人应该尽量卧床休息，以减少骨折、活动性出血等并发症。长期卧床休息合并疾病本身、治疗药物等的作用，会增加ICU创伤病人的ICU-AW。ICU-AW会增加病人机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生风险等，进而延长ICU医院住院时间、医院住院时间等。而且，ICU创伤病人大部分为年轻人，ICU-AW会影响其出院后的功能恢复，进而影响其生活质量[1,21]。针对早期活动在ICU创伤病人中是否有效的争议，本研究通过Meta分析显示，早期活动能缩短创伤病人的机械通气时间、降低深静脉血栓发生率。这与国内外研究显示的早期活动的有效性一致。早期活动能对术后病人、脑卒中病人、机械通气病人、ARDS病人等产生积极影响[5,7,22]。有研究通过Meta分析显示，早期活动能降低ICU-AW发生、机械通气时间等[7,10]。早期活动有效性的内在机制可能为，早期活动通过肌肉功能锻炼，减轻卧床休息的危害，改善肌肉的氧自由基、炎症，降低ICU-AW的发生率;早期活动干预促进病人痰液排出，减轻肺部感染等[3]。此外，早期活动能降低ICU机械通气病人的谵妄、呼吸机相关性肺炎的发生[10,23]。未来需要进一步探索早期活动对ICU创伤病人谵妄、呼吸机相关性肺炎、ICU-AW等结局指标的影响。而且，大部分创伤病人具有年龄轻、并发症少的特点，通过预防ICU-AW等，未来需要进一步探索早期活动对ICU创伤病人出院后生活质量的影响。

3.2 早期活动对创伤病人的安全性

安全性是实施早期活动的前提，研究显示，早期活动在机械通气病人、术后病人中是安全的，不会增加其不良事件的发生。杨丽平等[9]的Meta分析显示，早期活动虽然不能明显地降低机械通气病人的病死率，但是，早期活动不会增加其病死率。本Meta分析显示，早期活动在ICU创伤病人中能降低其病死率。Coles等[20]的研究发现，早期活动能够明显地降低ICU创伤病人的病死率。本Meta分析纳入的9篇文献中，没有出现不良事件。此外，Booth等[16]的研究显示，早期活动能降低ICU创伤病人下肢深静脉血栓的发生率。这些证据说明早期活动在ICU创伤病人中是安全的。传统的观点之所以认为创伤病人需要卧床休息，是因为早期活动的一些禁忌证，包括不稳定性骨折、活动性出血、脊髓损伤等[11,16]。但是，通过充分地评估、多学科参与，能减少早期活动不良事件的发生。在ICU 创伤病人中推广早期活动需要医生、护士、呼吸治疗师、理疗师、心理治疗师在内的多学科参与，例如，解决病人的疼痛、镇静问题，进而安全地开展早期活动[2]。

3.3 本研究的局限

本Meta纳入的研究都为队列研究，包括前瞻性的队列研究和回顾性的队列研究。研究对象即病人的创伤类型变化比较大，而没有局限在某一类创伤类型，因此，不能得出早期活动对某一类创伤病人的有效性和安全性的结论。队列研究比较的是早期活动实施前后结局指标的变化，但是，结局指标容易受到实施前后环境(包括技术改进、环境改善、操作水平提高等)的影响，因此，早期活动的效果需要更大范围多中心的临床随机对照研究。本研究纳入的文献，虽然都涉及早期活动的内容，但是活动方案不够统一，这不利于在ICU创伤病人中制定以及推广标准化的早期活动计划。

4 小结

通过Meta分析，初步分析总结了早期活动对ICU创伤病人的安全性和有效性。大部分创伤病人年轻、并发症少，早期活动的实施关系到其能否尽快康复出院以及肢体功能的恢复。因此，本研究为在临床实践中开展早期活动提供了一定的证据。在国内，也需要进一步改变创伤病人卧床休息的传统观念，促进相关研究的开展以及临床实践方案的推广。但是，本研究也存在一些局限性，未来需要多中心、大样本的临床随机对照研究，制定统一的早期活动方案，充分地评估早期活动对ICU创伤病人远期预后的影响。