蔡凌云,王 雅，周佳佳，王 琳，陈志美，沈 洪，封秀琴*

1.湖州师范学院,浙江313000；2.宁波市第一医院；3.浙江大学附属第一医院

心脏手术的特殊性使几乎所有病人都需要在重症监护病房(ICU)接受术后护理。部分病人在ICU转出后，由于病情在同一住院期间严重恶化，需要再次入住ICU。国内外心脏术后病人[冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)、心脏瓣膜等手术]的重返率为2.8%～7.3%[1-2]。老年、重症病人重返IUC是最常见的不良事件，不仅增加病人经济负担，还可能增加病人住院死亡率，以及降低其生存质量[3-4]。重症监护占用医疗资源比例较大，降低病人重返率可能会改善病人预后，还可以有助于医生将资源用于高风险病人，还可以降低护理成本或改善医院绩效。目前研究表明，ICU重返受护理质量以及其他临床因素影响，如病人基本特征和住院时间[3-5]。Rosenberg等[6-7]的系统评价主要针对所有重返ICU病人的危险因素及重返率进行描述，而不同诊断的病人再入院的影响因素存在差异性，针对心脏术后病人这一特殊人群的影响因素的评价具有重要意义。治疗或护理过程中的危重症病人病情较重、变化较快，只有当医护人员做到较为准确的评估，对护理人员培训及改善护理措施等，才可能早期预防不良事件发生，降低重返监护室率。因此，从重返ICU危险因素出发，改善ICU的临床疗效及成本效益已经成为危重病人护理的重要方面之一。本研究对目前存在的危险因素进行汇总，确定在检索时段内的可改变的影响因素，减少心脏术后病人的重返率，以期为后续国内相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：病例对照研究、队列研究；②研究对象：成人及ICU所有心脏术后病人，存活并转入病房或出院后再次转入ICU，反之，不再转入ICU的病人为未重返者；③暴露因素：病人相关基线特征、有创操作的因素；④结局指标：文献中提供或者可转化为比值比(OR)、95%置信区间(CI)等危险因素。

1.1.2 排除标准

①研究数据不全、结局指标不完整，无法提取相关资料的研究；②排除定义复合结局(再入院/死亡)的研究；③重复发表类文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索文献：中文文献检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库，以“重返、再入院、ICU、危险因素、病例对照研究、队列研究”为关键词进行检索。英文文献检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library，以“readmission*,hospital readmission*,patient readmission*,ICU,CCU,intensive care unit,30 day readmissions、cardiac*，factor*,risk，population at risk”等为检索词。检索建库至2020年1月10日，结合手动检索，以及滚雪球式追溯相关文献。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究人员独立筛查及提取文献，有分歧时将由第3名研究员参与讨论决定。阅读文献标题及摘要进行初筛，疑问文献先纳入，再通过阅读全文或与作者联系后决定取舍。资料提取内容：①纳入研究的基本信息，包括作者、发表及研究时间、文献类型和样本量等；②研究对象的基线特征、危险因素及其结局指标。

1.4 文献质量评价

根据纳入及排除标准，由2名研究者独立评价并交叉核对结果，当意见不统一时，由第3名研究员仲裁，最终达到统一。文献质量的评价均采取澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2014)的队列研究、病例对照研究评价工具，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”的判断。并对文献质量等级进行评价：高质量、中等质量、低质量(分别为A级、B级、C级)。

1.5 统计学分析

采用 RevMan 5.3软件进行统计分析。效应量指标为OR、95%CI。由于发生率较低，OR值是相对危险度的精确估计值，因此，本研究均采用OR值进行合并Meta分析。OR值>1，为危险因素，OR值<1，为保护因素。通过χ2检验结合I2判断各研究间的异质性，若P>0.10，I2<50%，则各研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%，各研究间异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。若研究间异质性太大或有明显临床异质性的研究可进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索国内外数据库获得相关文献共1 242篇，经EndNote排除重复文献，经过筛选最终共纳入文献11篇[1-2，8-16]，其中英文文献10篇，中文文献1篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的研究多为回顾性研究设计，11项研究均确定了有统计学意义的重返ICU的危险因素。详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价(见表2、表3)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 心脏术后重返ICU相关危险因素的Meta分析

2.4.1.1 年龄、非选择性手术、心功能分级Ⅲ级/Ⅳ级对心脏术后重返ICU率的影响(见表4)

2.4.1.2 手术方式与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析(见图2)

图2 手术方式与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析

2.4.1.3 左室射血分数20%～34%、<20%与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析(见图3)

图3 左室射血分数20%～34%、<20%与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析

2.4.1.4 Euro Score评分与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析(见图4)

图4 Euro Score评分与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析

2.4.1.5 合并或并发症与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析

纳入Meta分析中表明心脏骤停[14,16]是其影响因素[OR=4.06,95%CI(2.91,5.68)，P<0.000 01]，Li等[13]的研究由于与其他两项研究异质性较大未纳入分析。合并或并发症与心脏术后重返ICU相关性的Meta分析见图5。

2.4.2 描述性分析

由于研究存在国家、样本量等差异以及无法获得原始数据等，对于其他影响因素不进行合并。纳入研究中性别的影响：男性[11]是其保护因素，女性[2]是其危险因素；术中相关影响因素：交叉钳夹时间>80 min[8]，手术时间>4 h与旁路时间>103 min[9]，心肺转流(CPB)及持续时间延长[11]，体外循环时间[13]；与心脏相关因素：心脏手术史[13,15]；术前中枢神经系统病变病史[15]、呼吸系统以及肺合并症[12-14]、第1次ICU停留时间[1]、机械通气时间延长[9-10]、C反应蛋白[12]、小腿移植物处感染[14]、肾衰竭[10-11，13，15](因各研究异质性较大，不进行Meta分析)等也是其危险因素。

3 讨论

3.1 影响心脏术后重返ICU的因素

3.1.1 年龄

高龄[9,11,13-14]是心脏术后病人重返ICU的影响因素，高龄[OR=1.04,95%CI(1.01，1.07)，P=0.01]。Li等[13]的研究由于与其他研究的异质性较大，对其进行敏感性分析，但并未改变Meta分析结果。由于医疗水平提高，接受心脏手术的病人年龄越来越大，有着更严重的心脏疾病和更多的共病[17]。冠心病、慢性心力衰竭、年龄≥60岁的病人发病率较高，老年人群由于受生理机能减退，基础病较多，机体预防及抵抗能力较低，用药依从性差等因素影响，更易复发而重返监护[18]。

3.1.2 手术相关因素

非选择性手术[OR=1.68,95%CI(1.23,2.28),P=0.001][2,9,11-12,15]、多瓣膜置换[OR=3.80,95%CI(1.72，8.40)，P=0.001][13-14,16]、单瓣膜修复或置换+非CABG手术[OR=1.43,95%CI(1.09,1.87)，P=0.01][14,16]等是重返ICU的危险因素，可能是由于心脏手术大部分为开胸手术，手术创伤大，且部分病人手术需放置胸腔闭式引流管，因术后镇痛程度不够，病人不敢咳嗽和呼吸，进而导致肺不张和肺部感染、病情迁延，从而导致病人重返ICU[19]。病人的疼痛或者经济限制以及其他非临床因素可能也对其有一定影响，了解这些变量可以提高预测ICU的转出准备能力，并提高医疗效率。

3.1.3 心脏相关因素

射血分数较低是重返ICU的危险因素，左室射血分数20%～34%[OR=2.06,95%CI(1.07,3.93)，P=0.03]，左室射血分数≤20% [OR=3.48,95%CI(1.67,7.26)，P=0.000 9][14,16]。左室射血分数指心脏收缩期与舒张期的比值，与心脏的收缩能力相关[20-21]。左室射血分数越低，心力衰竭越严重。心功能不全容易导致病人机体代谢不足及免疫力低下，肺部感染率增加。同时引起病人血液灌注不足，前负荷加重。对于低左室射血分数病人，建议术前应用心脏激动剂和术前或术中应用主动脉内球囊反搏(IABP)。纳入Meta分析中表明心脏骤停[14,16]是其影响因素[OR=4.06,95%CI(2.91,5.68)，P<0.000 01]，Li等[13]的研究由于与其他两项研究异质性较大未纳入分析，纳入的其他文献也报道心律失常并发症[8,11,13]为其危险因素，可能是由于病人术后心率减慢或者起搏器动力不足导致心脏骤停；以及病人脉压缩小、呼吸急促、血压低等均会导致其心律严重失常。心功能不全病人更可能因为监测不得当而再次送回监护室。以往研究表明术后心房颤动与住院时间延长、感染率升高、肾衰竭和神经系统并发症有关，术后应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、补充钾和非甾体抗炎药可降低风险[22-23]。

3.1.4 并发症或合并症

既往肺部感染 [OR=4.69,95%CI(2.64,8.35)，P<0.000 01][11-13]、胸骨切口深部感染 [OR=7.06,95%CI(4.58,10.87)，P<0.000 1][13-14]、肺炎[OR=3.28,95%CI(2.61,4.12)，P<0.000 01][13-14,16]等危险因素导致重返ICU是其影响因素。Van Diepen等[14]的研究可能因为样本量与其他几项研究相差较大，合并产生异质性较大，经过分析不纳入Meta分析中，但结果与其他几项保持一致。无法清除肺分泌物而导致的呼吸衰竭以及呼吸储备不足是重症监护病房再次重回的常见原因。可能是由于病人胸肺部感染时呼吸道分泌物增加，影响病人的肺换气功能，严重时导致病人发生感染性休克；病人肺内由右向左分流增加，例如低排血量综合征，导致病人重返ICU[24]。可以改善医疗措施，降低重新接纳率。例如，术后肺炎病人的临床措施包括加强临床监测、呼吸功能训练和早期使用抗生素。

术后肾衰竭[OR=12.88,95%CI(5.15,32.24)，P<0.000 01][2,8]以及术后重新血液透析[12]是重返ICU的危险因素。主要原因可能为心室射血分数、肌酐水平等对肾功能造成影响，以及术后低血压、血容量不足导致肾功能进一步恶化，加重疾病进程[25-26]。术后单纯肾衰竭可使ICU重返率升高，特别是心脏手术后急性肾损伤的病人，临床医护人员应提高对术后早期如何预防肾衰竭的认识。

胃肠道出血[OR=4.48,95%CI(2.85,7.03)，P<0.000 01][14,16]是重返ICU的危险因素。主要原因可能是术中体外循环导致的胃肠道血流灌注减少、凝血功能改变，存在胃肠道出血史病人更容易再次入住ICU[27]，也可能与转出后血压低、不稳定的并发症及精神状态有关，亦可能与常用的抗血小板药物有关，特别是氯吡格雷，因此，对使用抗凝药病人需要密切监视术后再出血情况[28]。提高术前凝血功能，积极止血，密切监测术后国际标准化比值非常重要。为预防术后并发症的发生，减少重返ICU率，应制定针对病人的优化护理和手术护理程序，并对病人进行围术期健康教育。

术后中枢神经系统功能紊乱[OR=2.41,95%CI(1.63,3.57)，P<0.000 1][9,14]是重返ICU的危险因素，机制尚不清楚，可能与术后中枢神经系统功能紊乱导致机体机能下降有关。肾衰竭[10-11,13,15]是其中影响因素之一。合并症与晚期重返ICU的风险有相关性[29]。首先，已经存在共病的住院病人被认为有更高的死亡率和发病率[30]。也有证据表明，在危重病病人中，存在多个轻微和严重的合并症也可能对死亡率产生不利影响。由于更多的合并症，住院时间的延长可能会增加医院获得性并发症的风险，从而导致重返ICU。

3.1.5 量表评分系统

疾病严重程度的评价系统[8-9,11,15]是其中影响因素之一，CABG术后病人Euro Score评分[OR =22.35,95%CI(6.22,80.35)，P<0.000 01]、心脏术后病人Euro Score评分[OR =1.02,95%CI(1.01,1.03)，P<0.000 01]是重返ICU的危险因素，由于各医院采取不同评分系统，部分量表无原始数据可能无法进行合并，此次研究仅对Euro Score评分系统进行合并，认为病人Euro Score评分越高病人重返ICU可能性越大。其中一篇文献[12]纳入APACHEⅡ评分系统，虽未纳入Meta分析中，但同样代表疾病的严重程度，能够有效预测重返监护室。疾病的严重程度与重返ICU密切相关。这与以往纳入所有病人的重返ICU的系统综述结果无异[31-32]。ICU重返与疾病严重程度评分之间的关联在不同的环境下有很大的差异，这种异质性可能与存在未报告的病人或医院因素有关，如入院来源、出院时间、监护室人员配置和文化差异。

3.1.6 其他

单项研究可能对结果造成偏倚。性别[2,11]是危险因素之一，以往文献认为男性吸烟、饮酒者较多。而在此次审查中男性为保护因素，女性为危险因素，可能由于性别与手术类型的选择不同有关[33]，需要更多文献支撑。术中相关影响因素：交叉钳夹时间>80 min[8]，手术时间>4 h与旁路时间>103 min[9]，心肺转流持续时间延长[11]，体外循环时间[13]，可能由于手术时间越长，对病人带来的损害越严重，对于这类危险因素，可通过医护人员配合默契，操作熟练，适当缩短手术时间，提高效率。心脏手术史[13,15]；术前神经系统病变病史[15]、呼吸系统以及肺合并症[12-14]等合并症是重返ICU的危险因素，可能原因已在Meta分析中提及。第1次ICU停留时间[1]、机械通气时间延长[9-10]、C反应蛋白[12]，小腿移植物处感染[14]等可能由于病情较严重、合并症较多或因ICU和病房的护理质量相对较低，导致病人住院时间的延长或继发感染，从而导致重返ICU。重返ICU、护理缺乏、过早或不当转出与临床医生决策实践之间的关系需要更多的研究，需要更多的信息来确定医生在转出决策中使用的临床和非临床数据。

3.2 研究局限性

本研究纳入8篇队列研究、3篇病例对照研究，文献质量主要为高质量文献，部分文献为中等质量，但研究大多数来自国外不同国家的文献，异质性可能较大，研究虽纳入为心脏手术后病人，但近年来医疗水平提高，影响因素可能有所不同，对结局可能存在一定影响，也可能存在一定偏倚。当前研究证据的异质性表明未来研究应旨在标准化结果的度量，以增加研究之间可比性。并且纳入文献的纳入标准已排除从ICU出院后死亡的病人，在一定程度会阻止研究结果(重返监护室)。纳入文献报道的危险因素多数为难改变因素，需要发现更多可干预危险因素。