段晓蓓，陈相猛，黄斌豪*，邹伟强，秦贵磷，孙丽霞

(1.中山大学附属江门医院核医学科，2.放射科，3.病理科，广东 江门 529070)

肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]，治疗方案、术后复发及预后均与其病理类型、淋巴结转移、淋巴管和血管浸润、脏层胸膜侵犯(visceral pleural invasion，VPI)等因素相关[2-3]；VPI阳性将使肿瘤T分期从T1提高到T2、TNM分期从ⅠA升级至ⅠB[4]。对Ⅰ期肺癌的治疗策略会随其TNM分期变化而不同，对ⅠA肺癌可行亚段肺切除术，以保留更多肺功能，对ⅠB期术后需行辅助化学治疗(简称化疗)[5]。VPI是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)预后的独立影响因素[6]，对VPI阳性患者应予密切随访和监测。本研究观察18F-FDG PET/CT代谢参数和高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)征象相诊断Ⅰ期肺腺癌VPI的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017年1月—2019年11月97例术前接受全身18F-FDG PET/CT检查、经手术病理证实为原发性肺腺癌的患者。纳入标准：①病理学诊断为TNM Ⅰ期原发性肺腺癌(ⅠAN0M0和ⅠBN0M0)；②术前2周内接受全身18F-FDG PET/CT检查，且可在图像存储与传输系统(picture archiving and communications system, PACS)系统阅读图像；③HRCT表现为孤立性实性肺部结节或肿块；④术前未接受放射治疗(简称放疗)或化疗。排除标准：①非实性及部分实性肺结节；②仅经支气管镜或穿刺活检确诊；③既往恶性肿瘤史；④图像质量不佳。72例肿瘤与胸膜存在接触，包括ⅠA期59例、ⅠB期13例；男35例、女37例，年龄30～81岁，平均(61.4±9.0)岁。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者禁食至少6 h，控制其空腹血糖水平<8.1 mmol/L。经静脉注射放射化学纯度>95%的18F-FDG(广州原子高科有限公司)3.70～5.55 MBq/kg体质量(0.10～0.15 mCi/kg体质量)后，嘱患者于暗室内平卧休息60 min，并于检查前排尿。采用GE Discovery VCT 64型PET/CT扫描仪，采集范围自颅底至股骨中段。PET扫描：以3D方式采集5～7个床位，每个床位3 min，层厚3.75 mm，采用标准迭代法重建，矩阵128×128，重建层厚1.25 mm；以CT图像对PET图像进行衰减校正，之后重建图像；必要时在常规PET显像1 h后行双时相延迟显像。对肺内孤立性病变行所在肺叶HRCT扫描，以高分辨B70f算法重建肺窗图像，层厚为0.625 mm。

1.3 图像分析 由具有10年和15年工作经验的核医学科主治医师及以上职称医师各1名分别阅片，意见不一时经协商决定。于PET图像上勾画原发灶ROI，计算最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)。于肺窗(窗宽1 500 HU，窗位-550 HU)及纵隔窗(窗宽350 HU，窗位40 HU)HRCT图像观察病灶径线(轴位最大层面病灶长径和垂直短径的平均值)、位置、形态、分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管征、周围肺气肿及胸膜接触类型等。将原发灶与胸膜接触类型分为4型(图1)：Ⅰ型，见1条线状影从病变表面延伸至胸膜表面；Ⅱ型，多条线状影从病灶表面延伸至胸膜表面；Ⅲ型，病灶与邻近胸膜以窄基底接触(目测接触面宽度≤病灶1/4径线)；Ⅳ型，病灶与邻近胸膜以宽基底接触(目测接触面宽度>1/4病灶径线)[7]。

图1 Ⅰ期肺腺癌原发灶与胸膜接触关系分型 A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型

1.4 病理学诊断 光镜下观察HE染色切片发现肿瘤侵犯胸膜；按照Hammer分级标准，以弹力纤维染色切片评价VPI程度：PL(pleural)0，无VPI；PL1，侵及脏层胸膜弹力层；PL2，突破脏层胸膜表面；PL3，侵及壁层胸膜或胸壁[8-9]。根据VPI将患者分为阳性组(PL1和PL2)和阴性组(PL0)。阳性组21例，男10例，女11例，年龄33～78岁，平均(62.6±9.2)岁；阴性组51例，男25例，女26例，年龄30～81岁，平均(60.9±9.0)岁。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，对符合正态分布且方差齐性者行两独立样本t检验，不符合者行Mann-WhitneyU秩和检验。以χ2检验或Fisher确切概率法比较计数资料。将单因素分析结果显示差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归，筛选Ⅰ期肺腺癌发生VPI的危险因素，建立回归模型，并采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线得出最佳临界值，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组间患者性别、年龄差异均无统计学意义(χ2=0.012，P=0.914；Z=-0.763，P=0.446)；病灶径线、不同径线病灶VPI占比、分化程度及位置分布差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.1 HRCT表现 组间原发灶形态、分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管征、周围肺气肿表现之间差异均无统计学意义(P均>0.05)；胸膜接触类型差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 阳性组与阴性组患者临床特征及影像学表现

2.218F-FDG PET/CT表现 阳性组原发灶不同程度摄取FDG，SUVmax(11.78±4.40)高于阴性组(6.94±4.38)(Z=-3.959，P<0.001)，见图2、3。20～30 mm的阳性组病灶SUVmax高于阴性组(P=0.002)，中分化阳性组病灶SUVmax高于阴性组(P<0.001)。见表2。

图2 患者女，71岁，反复咳嗽、咯血2个月 A、B.18F-FDG PET/CT图示左肺上叶尖后段代谢异常增高灶，SUVmax为24.2；C.轴位HRCT图示病灶径线30 mm×29 mm，呈分叶状，以宽基底与邻近斜裂胸膜接触(Ⅳ型)；D、E.术后病理图(HE，×200)示浸润性腺癌(D)伴脏层VPI(E，箭)

表2 不同径线及分化程度原发灶SUVmax比较

2.3 诊断效能 经单因素分析，SUVmax和胸膜接触类型组间差异有统计学意义；将其纳入多因素Logistic回归分析，经Enter法逐步回归，最终二者均纳入回归方程，回归系数为-4.945，Wald值为15.041(P<0.001)；回归方程为P=1/{1+exp[-(-4.945+0.210X1+0.717X2)]}，其中X1、X2 分别代表胸膜接触类型和SUVmax，胸膜接触类型[OR=2.047，95%CI(1.061，3.951)，P=0.033]和SUVmax[OR=1.234，95%CI(1.076，1.415)，P=0.003]是预测VPI的独立危险因素。经ROC曲线分析，SUVmax=9.0和胸膜接触Ⅳ型为最佳阈值，其AUC分别为0.798和0.715,敏感度76.2%、57.1%，特异度72.5%、78.4%；二者联合模型的AUC为0.807，敏感度和特异度分别为66.7%和80.4%。

图3 患者男，63岁，外伤后意外发现左肺结节 A、B.18F-FDG PET/CT图示左肺下叶后基底段见代谢异常增高结节，SUVmax为2.0；C.轴位HRCT图示结节径线29 mm×23 mm，可见分叶征、毛刺征及线状胸膜接触(Ⅱ型)；D、E.术后病理图(HE，×200)示浸润性腺癌(D)，未见VPI(E)

3 讨论

脏层胸膜内含丰富淋巴、血管，引流至肺门淋巴结。VPI是NSCLC患者预后不良因素之一，VPI阳性与Ⅰ期NSCLC患者死亡率和复发率增高呈正相关[8-10]。NSCLC患者VPI阴性组5年生存率高于VPI阳性组[11]。VPI是NSCLC患者不良预后的重要因素之一，对ⅠB期NSCLC和VPI阳性者术后可考虑辅助化疗[12]。术前以影像学检查预测肺癌脏层VPI对选择治疗方案具有重要意义。

VPI在淋巴结阴性NSCLC 中的发生率约为21.0%～38.5%[13-14]。小于30 mm的NSCLC中，实性肺结节VPI发生率为22.6%，明显高于非实性结节(3.2%)和部分实性结节(4.9%)[15]。本研究72例Ⅰ期肺腺癌均为孤立性实性病灶，VPI发生率29.17%(21/72)，ⅠA、ⅠB期病灶VPI发生率分别为27.12%(16/59)和38.46%(5/13)，与文献[15-16]报道一致。

本研究2组间原发灶SUVmax、胸膜接触类型差异均有统计学意义，而性别、年龄、位置、径线及HRCT影像特征差异均无统计学意义。SUVmax与NSCLC发生VPI直接相关，SUVmax越高，肿瘤细胞增殖活性及侵袭性越高，VPI危险程度越高[17-18]。本研究阳性组SUVmax高于阴性组。MAEDA等[19]回顾性分析58例ⅠA期肺腺癌PET/CT表现，其中SUVmax≤1.0的肺腺癌未见VPI，但未分析其胸膜接触类型。本研究SUVmax≤1.2的ⅠA期或ⅠB期肺腺癌均未发生VPI，提示SUVmax的阴性预测价值较高。

病变紧邻胸膜、伴胸膜凹陷时，需警惕VPI[14]。彭兆辉等[13]指出，CT所示NSCLC最大径及毛刺征为VPI的独立危险因素，且紧贴胸膜的病灶更易发生VPI。本研究中不同接触类型之间VPI发生率差异有统计学意义，以Ⅳ型更易发生VPI(12/21，57.14%)，而Ⅰ型和Ⅱ型者VPI发生率明显低于Ⅲ型和Ⅳ型，与既往文献[19]报道一致。线状胸膜接触与淋巴管阻塞所致小叶间隔增厚有关[20]。随着肺癌原发灶与胸膜接触面积增大，接触面肿瘤细胞不断叠加，脏层胸膜弹力层解剖结构出现重叠、皱缩和破坏，伴成纤维细胞增生而形成VPI。

TANAKA等[21]报道，SUVmax或包含SUVmax的联合模型预测肺腺癌VPI均有较高价值，SUVmax=4.3时，诊断准确率为85%。本研究发现胸膜接触类型和SUVmax均为预测Ⅰ期肺腺癌VPI的独立危险因素，以SUVmax=9.0、胸膜接触Ⅳ型为最佳截断值，二者联合模型的AUC达0.807；因纳入病例均为实性结节或肿块，故SUVmax截断值高于纳入非实性及部分实性肺结节的研究[22]结果。

本研究的局限性：①为回顾性研究，样本量较小，难以避免选择性偏倚；②仅纳入实性结节；③仅针对肺腺癌，因其更易发生胸膜接触和VPI[23]，而未纳入鳞癌及其他病理类型；④未进一步分析PL1和PL2。

综上，18F-FDG PET/CT、HRCT影像学特征有助于预测Ⅰ期肺腺癌VPI。SUVmax和胸膜接触Ⅳ型为Ⅰ期肺腺癌VPI阳性的独立危险因素。