罗宏丽 夏晓琼 陶志国 刘会凤 李元海

(安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，巢湖市 238000，电子邮箱：497392168@qq.com)

扁桃体腺样体切除术为小儿外科常见手术类型，由于疼痛、恐惧、自控能力和适应能力差等原因，易导致患儿在麻醉苏醒期出现苏醒期躁动。苏醒期躁动是指麻醉苏醒过程中，患者表现为兴奋、烦躁及定向障碍，同时出现语无伦次、哭闹、肢体无意识动作等行为[1]，可致患儿坠落、留置针脱出、伤口水肿出血等[2]，患儿家长难以接受。目前丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉已广泛应用于临床，具有起效快、血流动力学平稳、苏醒完全且迅速的特点，适用于小儿短小手术，但因停药后药效迅速消失，术后极易因为咽部疼痛和不适而引起苏醒期躁动[3]。七氟醚麻醉为小儿常用的麻醉方式，研究显示，小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动发生率较高，可达20%～78%[4-6]。患儿不完全清醒及伤口疼痛是引起苏醒期躁动的主要原因，但由于扁桃体腺样体切除术的手术部位在气道部位，发生躁动后再对其进行镇静及镇痛处理具有一定的风险性。因此，降低患儿苏醒期躁动的发生率具有重要意义。本研究探讨术前静脉注射喷他佐辛联合术中泵注右美托咪定对扁桃体腺样体切除术患儿苏醒期躁动和疼痛的影响，为提高手术及麻醉的安全性提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年8月在本院择期行扁桃体切除加腺样体切除手术的60例患儿作为研究对象，年龄5～12岁，排除注意力缺陷、智力发育迟缓或障碍、精神疾病、癫痫病史及有谵妄史的患儿。采用随机数字表法将患儿分为对照组和观察组，每组30例。两组患儿的年龄、体重、体质指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得本医院伦理委员会同意，所有患儿的法定监护人均签署知情同意书。

表1 两组患儿的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器和试剂:(1)咪达唑仑注射液(生产批号：MD2000304，规格：5 mg/mL)购自江苏恩华药业股份有限公司；盐酸戊乙奎醚注射液(生产批号：180902，规格：1 mg/mL)购自成都力思特制药股份有限公司；瑞芬太尼(生产批号：90A1061，规格：1 mg/支)购自宜昌人福药业有限责任公司；丙泊酚(生产批号：16NL5890，规格：10 mg/mL)购自北京费森尤斯卡比医药有限公司；罗库溴铵注射液(生产批号：200411：规格：10 mg/mL)购自浙江仙琚制药股份有限公司；喷他佐辛(生产批号：G1806161，规格：30 mg/mL)购自华润双鹤药业股份有限公司；右美托咪定(生产批号：2001163，规格：0.1 mg/mL)购自扬子江药业集团有限公司；枸橼酸芬太尼注射液(生产批号：91D06021，规格：0.1 mg/2 mL)购自宜昌人福药业有限责任公司；麻醉机(型号：DrägerFablus plus)购自上海德尔格医疗器械有限公司；心电监护仪(型号：DASH 4000)购自通用电气医疗系统信息技术公司。

1.2.2 麻醉方法:所有患儿均于术前禁食6 h，禁饮4 h，患儿进入手术室后监测血压、心电图、血氧饱和度，建立外周静脉通路。依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg及罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg进行麻醉诱导，诱导满意后，对患儿行气管插管。插管成功后接麻醉机行机控通气，潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12～20次/min，监测呼吸末二氧化碳、脑电双频谱指数。观察组静脉注射喷他佐辛0.4 mg/kg，然后泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)，对照组给予等量生理盐水。两组术中均泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)进行麻醉维持，术中根据脑电双频谱指数值调节丙泊酚和瑞芬太尼量，术中维持脑电双频谱指数值在40～60之间，根据呼吸末二氧化碳调节呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳在35～45 mmHg之间。手术结束前15 min停止泵注右美托咪定，结束前5 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，两组均静脉注射0.5～1 μg/kg芬太尼防止瑞芬太尼停药反跳疼。

1.3 观察指标 (1)记录两组患儿手术结束时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后6 min(T4)及拔管后10 min(T5)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和心率。(2)患儿拔管后10 min(T5)、30 min(T6)及60 min(T7)，分别采用脸部表情+腿部+活动度+哭闹+可安慰性(Face,Legs，Activity，Cry,Consolability，FLACC)量表[7]、Ramsay 镇静评分[8]和国际通用患儿麻醉苏醒期躁动量化评分量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,PAED)[9]评估患儿的行为学疼痛、镇静和躁动情况。① FLACC量表包括脸部表情、腿部、活动度、哭闹和可安慰性5个内容，总分为各项内容评分之和，总分为0～10分，分值越高，表示疼痛越厉害，各项评分内容见表2。② Ramsay镇静评分标准：烦躁不安计为1分；清醒，安静合作计为2分；嗜睡，对指令反应敏捷计为3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒计为4分；入睡，对呼叫反应迟钝计为5分；深度睡眠，对呼叫毫无反应计为6分。③ PAED躁动评分标准：分为5项，包括患儿服从指令并可交流、患儿行为具有目的性、患儿关注周围环境、患儿不安静、患儿哭闹无法安慰。每项分为5个等级，前3项依次为极好(0分)、好(1分)、良(2分)、差(3分)、无(4分)，后两项依次为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)、极重(4分)。最高分为20分，10～14分为存在躁动，≥15分为严重躁动。(3)记录两组患儿的手术一般情况，包括手术时间(放置口腔撑开器至手术结束时间)、拔管时间(手术结束至气管导管拔除时间)、苏醒时间(停止麻醉至能正确回答问题的时间)、患儿术中维持丙泊酚和瑞芬太尼用量，以及苏醒期躁动(PAED躁动评分≥10分)和不良反应(恶心呕吐、上呼吸梗阻、剧烈咳嗽)的发生情况。

表2 FLACC评分量表

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿各时点MAP和心率的比较 与T1比较，观察组T1～T5的MAP无明显变化(P>0.05)，T2、T3、T4时点的心率明显增快(P<0.05)，而对照组T2、T3、T4时点的MAP明显增高，且各时间点的心率均明显增快(均P<0.05)。与对照组比较，观察组T2、T3、T4时点的MAP均降低，T1～T5的心率均升高(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿各时点的MAP和心率的比较(x±s)

2.2 两组患儿各时点FLACC评分、Ramsay镇静评分和PAED躁动评分的比较 与对照组比较，观察组T5、T6、T7的FLACC疼痛评分、PAED躁动评分均降低，Ramsay评分均升高(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿各时点FLACC 评分、Ramsay镇静评分和PAED评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患儿的手术一般情况的比较 两组患儿的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿拔管时间、苏醒时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均短于或低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿手术一般情况的比较(x±s)

2.4 两组患儿苏醒期躁动及不良反应发生率的比较 观察组患儿苏醒期躁动、剧烈咳嗽发生率均低于对照组(均P<0.05)，但两组患儿的恶心呕吐、上呼吸道梗阻发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表6。

表6 两组患儿苏醒期躁动及不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

全身麻醉苏醒期躁动对小儿生理功能及术后恢复有极大影响，躁动严重时患儿会出现手脚及全身不自主乱动，可导致患儿气管导管脱出、手术切口裂开、出血，甚至误吸导致窒息，还会延长患儿在麻醉复苏室的留观时间，特别是手术部位在口咽部的扁桃体腺样体切除手术，苏醒期躁动剧烈咳嗽可增加患儿血液及分泌物误吸的风险。小儿不完全清醒及伤口疼痛是引起苏醒期躁动的主要原因，而由于手术部位在气道，发生躁动后再对其进行镇静及镇痛处理也具有一定的风险性，因此预防小儿扁桃体腺样体手术苏醒期躁动的发生是临床研究的重点之一，不仅要保证患儿术后能够较快地苏醒，还要保证麻醉镇静的充分有效。

喷他佐辛是苯并吗啡烷的衍生物，属阿片类镇痛药，对阿片受体兼有激动和拮抗作用，主要激动κ受体，较大剂量使用时可激动δ受体，对μ受体具有部分激动或较弱的拮抗作用[10]。静脉注射喷他佐辛的镇痛作用强、起效快，其镇痛强度约为吗啡的1/6～1/3，且静脉注射后2～3 min血浆浓度即达高峰[11]。喷他佐辛作为镇痛药对呼吸的抑制作用轻微，但有适当的镇静作用[12]。右美托咪定属于高选择性的α2受体激动剂，可通过抑制位于蓝斑核内和脊髓的α2受体介导去甲肾上腺素的释放，具有镇静、抗焦虑和镇痛的特性[13]。有研究显示，术中应用右美托咪定可以减少全身麻醉拔管应激反应，降低小儿苏醒期躁动的发生率[14]，还能够降低患儿剧烈咳嗽及恶心呕吐等不良反应的发生率[15]。

本研究结果显示，观察组患儿T1～T5的心率均慢于对照组(均P<0.05)，这可能是由于右美托咪定可使交感神经张力下降，迷走神经张力升高，从而呈剂量依赖性地减慢心率的作用有关，虽然拔管时观察组患儿的心率有所增快，但其很快恢复，而对照组患儿的心率一直处于快速状态，甚至部分患儿的心率高达180次/min。此外，对照组在T2、T3、T4时的MAP均较T1时明显增高(均P<0.05)，而观察组T2～T5的MAP与T1时点比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，这提示术前应用喷他佐辛镇痛联合术中泵注右美托咪定可使患儿拔管期间的血流动力学更稳定。

在疼痛刺激前或疼痛刺激即刻给予镇痛治疗，可以消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传递，从而减轻术后疼痛以保证患者平稳度过麻醉苏醒期。研究显示，导致躁动的最主要原因是疼痛[16]，而喷他佐辛超前镇痛可有效预防瑞芬太尼全身麻醉后的痛觉过敏[17]。本研究中，观察组术后苏醒期各时间点的FLACC镇痛评分及PAED躁动评分均低于对照组(均P<0.05)，这可能与观察组术前给予喷他佐辛超前镇痛有关，提示用喷他佐辛超前镇痛可起到预防躁动的效果。观察组T5、T6时点的Ramsay镇静评分高于对照组(均P<0.05)，这可能与右美托咪定的镇静和抗焦虑作用有关。有研究发现，术前10 min内泵注1μg/kg右美托咪定会导致患儿苏醒期延长[18]，但由于患儿入室后大多表现为恐惧及哭闹，来不及术前预泵注右美托咪定，因此本研究采用麻醉诱导后泵注右美托咪定1 g/(kg·h)，以防止大剂量使用而影响患儿苏醒时间。右美托咪定的优点是其产生的镇静作用类似于自然睡眠，易被唤醒，更重要的是其治疗剂量几乎无呼吸功能抑制，有研究显示右美托咪定作为麻醉的辅助用药可以减少麻醉药物的用量，并且可缩短麻醉后的苏醒时间[19]。在本研究中，虽然观察组的镇静评分高于对照组，但手术时间并未延长，并且降低了术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，还缩短了术后拔管时间及苏醒时间，提示喷他佐辛联合右美托咪定能够提高麻醉效果，有助于患儿术后恢复。

本研究结果还显示，两组患儿术后恶心呕吐、上呼吸道梗阻发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组患儿的苏醒期躁动及剧烈咳嗽发生率均低于对照组(均P<0.05)。这可能是由于观察组患儿疼痛的减轻使其更为舒适，再加上患儿处于一种相对镇静的状态，咽喉部的异物感相对较轻，因此患儿剧烈咳嗽和躁动的发生率较低。

综上所述，扁桃体腺样体切除手术术前应用喷他佐辛超前镇痛联合术中泵注右美托咪定，能够维持患儿拔管期间的血流动力学稳定，提高苏醒期镇静及镇痛效果，减少术中麻醉药用量，并能降低患儿麻醉苏醒期躁动的发生率，安全性高，值得临床推广。