申沛于 韦智晓 李俊红 庞筱安 韦海莲

(广西医科大学第一附属医院核医学科，南宁市 530021，电子邮箱：shenpy20498@163.com)

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma，IH)是小儿出生时或出生后不久出现的皮肤良性肿瘤，通常在出生后一个月内被发现，其在新生儿的总体发病率为4.5%，而在早产儿及低体重新生儿的发病率则高达22%～30%，男女发病比例约为1∶3～1∶5[1-2]。尽管血管瘤是一种良性肿瘤，但有些血管瘤具有很强的侵袭性，未经治疗可能迅速生长，破坏正常组织，甚至导致组织坏死。对于发生在头面部的血管瘤，如果不加以治疗，可出现溃疡、感染、出血等并发症，造成患儿容貌不全，对患儿的心理健康产生影响。采用90Sr敷贴治疗IH患儿，具有无痛苦、安全、操作简便、价廉、副作用小的优点，且极少复发，但是不同医疗机构敷贴方法有所不同。本研究比较4种不同的90Sr敷贴治疗方案治疗IH患儿的疗效及其副作用，为临床工作个性化治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2～7月在广西医科大学第一附属医院就诊的120例(共138个病灶)IH患儿作为研究对象。全部患儿均符合IH的诊断标准[3]，入院前未经其他方法治疗且瘤体表面干燥完整。治疗前患儿的白细胞、AST及ALT均正常，瘤体位于躯干、四肢皮肤。其中男性46例，女性74例，年龄1个月至2岁1个月，中位年龄7.5个月。采用随机数字表法将120例患儿随机分成A、B、C、D 4组，每组30例。A、B、C、D 4组患儿的病灶分别为34个、39个、33个、32个。4组患儿的年龄、性别、发病部位、病灶面积等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。入选患儿监护人签署知情同意书及治疗同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

表1 4组患儿一般资料的比较(n)

1.2 方法 A、B、C、D 4组患儿分别采用不同的方案治疗。(1)A组：90Sr敷贴治疗总剂量为10～25 Gy，分8次完成，每次治疗间隔1～2 d；(2)B组：90Sr敷贴治疗同A组，同时联合使用噻吗洛尔滴眼液外敷；(3)C组：敷贴治疗总剂量为A组总剂量的80%(即8～20 Gy)，分4次完成，每次治疗间隔5～7 d；(4)D组：90Sr敷贴治疗同C组，同时联合使用噻吗洛尔滴眼液外敷。

90Sr敷贴由中国原子能科学研究院同位素研究所生产(源号：02-33，产品代号：SRSA-101)，敷贴器活性区尺寸为20×20 mm2，表面剂量率为4.2 cGy/s；治疗总剂量由副高及以上职称的核医学科医生制定。噻吗洛尔滴眼液由武汉五景药业有限公司生产(国药准字H42021078)，规格为5 mL∶25 mg，均匀涂于瘤体表面，每次2～3滴，瘤体面积较大时可适当增加用量，以保证瘤体充分被浸润，3～4次/d，连续使用2～3个月。第一疗程结束后随访3～4个月，未愈者(包括好转及无效的病例)行第二疗程治疗，各组第二疗程治疗方法同第一疗程。

1.3 疗效评价 参照《血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南(2019版)》[3]中的相关标准对疗效进行评价。(1)痊愈：血管瘤完全消失，皮肤颜色基本正常，局部无或少量痕迹；(2)好转：血管瘤停止生长，瘤体变平，面积缩小，颜色变浅；(3)无效：治疗前及治疗后血管瘤无明显变化或继续生长。其中痊愈和好转计为有效，治疗总有效率(%)=(治愈病灶数+好转病灶数)/(总病灶数-失访病灶数)×100%。

1.4 不良反应 (1)病灶周边皮肤有无放射性干性皮炎(如皮肤干燥、薄皮状脱屑等)及放射性湿性皮炎(如局部红斑、水疱、溃疡、渗出等)[4]；(2)有无色素沉着、色素减退、皮肤松弛或萎缩、瘢痕形成。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以频数或百分数表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，各组疗效、不良反应比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同方案的疗效比较 A组有21个病灶、B组有29个病灶、C组有16个病灶、D组有24个病灶需要进行第二疗程治疗，但第二疗程治疗时，A、B、C、D组分别有3例(5个病灶)、6例(7个病灶)、3例(3个病灶)、4例(4个病灶)失访，共16例(19个病灶)，最终计入第二疗程治疗的病灶总数71个。

第一疗程治疗后，4组患儿共治愈48个病灶，87个病灶治疗好转，第一疗程治疗总有效率为97.83%(135/138)；2个疗程后，4组患儿共治愈81个病灶，37个病灶治疗好转，治疗总有效率为99.16%(118/119)。第一疗程时，B组的疗效优于A组，D组的疗效优于C组(均P<0.05)，但A组与B组、C组与D组2个疗程的总疗效差异均无统计学意义(均P>0.05)；A组与C组、B组与D组第一疗程的疗效和2个疗程的总疗效差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 A组与B组的疗效比较

2.2 4组患儿治疗期间不良反应发生情况的比较 所有患儿均未出现心率、呼吸变化等严重不良反应，仅3例患儿出现轻度放射性损伤，表现为局部轻微脱皮或破溃。A组有1名患者两个疗程均出现不良反应，第一疗程不良反应发生率为5.88%(2/30)，第二疗程不良反应发生率3.45%(1/29)；C组第一疗程不良反应发生率发生3.03%(1/30)，第二疗程无不良反应发生；B组及D组两个疗程治疗中均未出现不良反应。4组患儿的不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=3.761，P=0.289)。

3 讨 论

90Sr敷贴治疗IH具有治疗无痛、方法简单、疗效显著等特点，其治疗机理是90Sr衰变成90Y，并释放0.65 MeV能量的β射线，90Y再衰变为90Zr，同时释放出具有治疗作用的2.2 MeV能量的β射线，2.2 MeV能量的β射线通过电离生物效应，导致病变局部和细胞出现形态和功能变化，这些变化使细胞生长和增殖受到抑制或完全停止而死亡，达到治疗目的[5]。研究发现，β射线的剂量会随着组织深度的增加呈指数衰减，在6 mm的皮肤深度，其射线组织剂量仅剩1%，不会影响深部的正常组织[5]。大量临床研究证实，90Sr敷贴治疗IH的有效率高达80%～90%[6-7]。有研究表明，噻吗洛尔可以使部分IH衰退，达到治疗的目的[8]，且在婴幼儿中应用较为安全，其作用机制尚未明确，可能是多种因素结合的结果，且在IH的不同时期其作用机制可能不同[9]：(1)早期效应为减少一氧化氮释放，收缩血管；(2)中期机制是阻断血管形成的相关途径；(3)长期使用可诱导毛细血管内皮细胞凋亡，促进血管瘤的消退。近年来，有研究发现噻吗洛尔滴眼液联合90Sr敷贴治疗IH疗效更为显著，可减少90Sr敷贴的使用剂量，副作用更小，不良反应更轻[9]。但在临床上90Sr敷贴治疗方案不一，各治疗方法各有优缺点，如一次大剂量法副反应较大，而分次小剂量法较烦琐、费时。本文从临床需求出发，对传统的敷贴治疗方案进行改良并比较各种方案的疗效，为临床治疗提供参考。

本研究中，第一疗程结束后患儿的治疗有效率为97.83%，两疗程总有效率则高达99.16%，略高于陆海燕等[10]报告的总有效率94.6%，且所有患儿治疗期间均未出现严重的不良反应，表明90Sr敷贴是一种安全且有效的治疗方法。本研究结果显示，第一疗程结束时，B组的疗效优于A组、D组的疗效优于C组(均P<0.05)，但A组与B组间、C组与D组间2个疗程的总疗效差异均无统计学意义(P>0.05)，这提示第一疗程中使用90Sr敷贴联合噻吗洛尔滴眼液治疗可以提高IH患儿的疗效；而A组与C组间、B组与D组间2个疗程的总疗效差异均无统计学意义(P>0.05)，这提示治疗效果与照射总剂量以及单次照射剂量有关，4次治疗法虽然增加了单次剂量，但降低了总剂量，减少了治疗次数，节约了患者的经济以及时间成本。

90Sr敷贴治疗常见的短期不良反应为局部皮肤充血和水肿、水泡、溃烂等。本研究中仅3例患儿出现轻微脱皮或破溃(A组2例、C组1例)，给予中止治疗并保护患处后，损伤修复较快。4组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，说明4种方法均为较安全的治疗方法。

综上所述，4种90Sr敷贴治疗IH方案均为可行、有效、安全的方法，首个疗程90Sr敷贴联合噻吗洛尔滴眼液可提高疗效，临床工作中可个体化选择应用。