高增阳，杨 鹏，刘 超，佘立军，陈演志，段求兰，雷彦文，张敬良

1.顺德和平外科医院手外科,广东 佛山 528308; 2.青岛市第八人民医院手足外科,山东 青岛 260000

临床中前臂背侧创伤并不少见，此区域创伤常合并复合组织的缺损，导致腕关节及各指背伸功能受限。修复此类损伤常见两种方法：一期清创后待创面稳定后皮瓣覆盖，术后3个月待皮瓣存活稳定后再次行功能重建手术，该方法治疗周期长，重建之后关节活动度不如一期重建好；亦可一期皮瓣修复的同时应用自体肌腱、异体肌腱或屈肌腱转位重建背伸功能，该方法在修复重建的同时增加不良损伤且费用较高。本研究回顾性分析2013年3月—2017年10月顺德和平外科医院收治前臂背侧中上段复合组织缺损患者5例，行携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣修复，同一个供区范围内股前外侧穿支皮瓣覆盖创面，而阔筋膜则进行功能重建[1]，减少了不良损伤，降低治疗周期的同时恢复良好的外形及功能。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：术中肌电提示幸存的近端伸肌群接受骨间背神经细小肌支支配；排除标准：伸肌群毁损重，术中肌电显示失神经支配。

本组前臂背侧中上段复合组织缺损患者5例,男性4例，女性1例；年龄18～54岁，平均30.8岁。机器绞伤3例，道路交通伤2例。入院后检查均可见不同程度的伸肌群缺失，损伤主要集中于肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌毁损，伤势较重患者1例，合并尺侧伸腕肌及拇长伸肌部分毁损。所有患者伴有不同程度的骨间后神经损伤或缺失，入院后均行清创、负压封闭引流(VSD)。术后3～5d行游离带阔筋膜股前外侧皮瓣修复术。

2 手术方法

受区处理方法：臂丛麻醉下，患者取仰卧位，上肢常规安放气压止血带。卷地毯式彻底清创，清除坏死组织、探查血管神经肌肉，用电刀刺激肌肉，切除失活的肌肉，探查桡神经深支及伸肌群的各支配支。同时术中肌电图检查神经及肌肉活性，保留存在神经支配、存在活性的肌肉，做好标记并暂行VSD术。术后3～5d行游离带阔筋膜股前外侧皮瓣修复术。

供区处理方法： 患者二期修复重建手术之前均对供区行高频彩色多普勒超声及CT血管造影(CTA)检查，检查确定所切取穿支皮瓣穿出点、大致走形情况、血管管径情况、收缩期峰值流速及阻力指数。

臂丛+腰麻下，患者取仰卧位。先按创面大小设计样布，将布样放大10%设计好皮瓣样式，术中沿外侧设计线切开皮肤及皮下组织直至阔筋膜，切开阔筋膜。在阔筋膜下向前内侧逐渐分离确认可切取穿支的位置，切开内侧皮肤及皮下组织直至阔筋膜。沿阔筋膜向外逐渐分离，确定穿支无误后，从远端逐渐翻起皮瓣并沿该穿支逆行向近端的旋股外侧动脉降支主干解剖，沿途用双极电凝认真止血，根据受区血管所需长度游离至主干合适位置。完全游离之后仅保留血管蒂观察血供30min，再次确认皮瓣血运良好。确认无误之后结扎离断血管蒂，根据受区皮缘的厚度将皮瓣皮缘适当修薄处理。皮瓣切取范围16cm×10cm～25cm×14cm，阔筋膜切取为皮瓣同等大小。

皮瓣移植及功能重建：首先将皮瓣缝合固定于受区，先缝合尺侧皮缘，将皮瓣下的阔筋膜的近端与残存有功能的伸肌群行编织缝合，牵拉阔筋膜的远端。确定缝合牢靠后，将近端阔筋膜按伤情重点重建拇长伸肌、桡侧伸腕肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌，示指固有伸肌及小指固有伸肌功能不必重建，如将阔筋膜纵行劈开过多束强度难以保障。然后调整手指肌腱张力至腕关节背伸30°中立位，各掌指关节、指间关节伸直位。将阔筋膜远端与各肌肉残端的上的腱性组织行编织缝合，同时用残存肌肉将阔筋膜包绕，皮瓣血管与桡动脉及伴行静脉行桥接吻合。皮瓣下常规放置负压引流管，缝合前臂伤口。供区切取同侧腹股沟区中厚皮片修复，腹股沟区直接缝合。

术后常规抗感染、抗痉挛、抗血栓、红外线持续照射治疗。抬高患肢促进回流，在术后2d内，每2h观察血供1次，之后每天观察血供1次，注意引流，引流不畅将导致蒂部受压，注意包扎方式及换药方法。石膏伸指伸腕位固定6周，于康复科行后续功能康复训练治疗。

结 果

术后皮瓣均一期存活，创面顺利愈合，质地外形良好。发生供区局部皮片坏死1例，经换药后顺利愈合，其余皮片顺利成活。患者随访时间12～48个月，平均22.4个月。患者手指、腕背伸功能良好，均回归正常岗位。典型病例见图1。

图1 患者男性，33岁，交通事故致右前臂伸肌群毁损伤。a.一期创面情况。b.彻底清创后探查见肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、拇长伸肌，肌腹中远1/3缺失，而远端腱性部分完整，骨间背神经穿过肱桡肌2cm后缺失约3cm。术中探查见伸肌群骨间后神经支配支均完整，同时给予术中肌电图检查，证实伸肌群可收缩性良好，尺侧腕伸肌完整，仅肌腱断裂，予以缝合，创面各肌肉做好标记之后，VSD临时覆盖创面，5d后二期扩创之时见创面新鲜，无明显炎性渗出。c.测量组织缺损范围，行修复重建手术。左下肢切取皮瓣，皮瓣设计切取范围较实际组织缺损范围放大10%左右。d.于阔筋膜深层切取皮瓣，确定皮瓣血供无异常之后，完全游离皮瓣。e～f.依照患者伤情将阔筋膜分成数束，各束呈“烟卷状”，可吸收缝线固定，重点重建桡侧腕伸肌、拇长伸肌、指总伸肌肌尺侧腕伸肌，修复时将伸肌腱张力调整致腕关节背伸30°中立位，各掌指关节、指间关节伸直位。g.供区采取中厚皮片游离移植修复。h～j.术后2年末次随访，皮瓣外形无臃肿，经康复治疗，患肢屈伸功能良好

讨 论

1 前臂背侧复合组织缺损重建方法

前臂背侧复合组织的缺损，既要覆盖创面，又要行功能重建手术。以往治疗中多是一期皮瓣覆盖创面，待皮瓣存活稳定3个月后再次行重建手术。治疗周期长，患者经济负担大且重建之后患肢功能往往不如早期功能重建效果好。现阶段治疗此类损伤多是采取自体肌腱移植同时皮瓣覆盖创面，但自体肌腱数目有限且切取之后均会对供区功能产生一定的影响[2-3]。同种异体肌腱可以避免供区功能损伤题，但高昂的费用以及组织相容性值得商榷[4-5]。屈肌腱转位重建伸肌功能，对屈曲功能影响较大。游离足背复合组织瓣既能覆盖创面，同时携带趾短伸肌腱可同时进行修复重建，在手背创面上应用广泛，但皮瓣切取面积有限[6]，应用范围较窄。

2 股前外侧动脉穿支嵌合阔筋膜瓣优点及可行性

股前外侧动脉穿支皮瓣因穿支较为恒定，血管蒂管径粗大且血管蒂较长，不破坏主干血管，皮瓣血供丰富，可切取面积较大，广泛应用于创面的修复[7-8]。此皮瓣下方的组织结构为阔筋膜，阔筋膜作为增厚的深筋膜，自身结构致密与肌腱组织结构相似，无论从稳定性还是抗牵拉能力，均可以作为良好的肌腱替代材料[9]。基于股前外侧动脉穿支皮瓣血供丰富的特点，阔筋膜亦可获得丰富的血供，术后患者感染概率及重建之后肌腱粘连的发生率显著降低[10]。最后操作在同一切口、术野，供区同时解决修复创面与功能重建，不增加手术创伤，节省手术时间又降低治疗费用。符合现阶段“以次要修复主要、皮瓣高质量存活、重视供区功能与形态重建、尽可能减少皮瓣供区外观与功能的损害”的治疗指南[11]。

3 术前及术中辅助检查的必要性

本组患者术前均常规检查CTA联合高频彩超对穿支血管及主干血管管径走行情况进行判断，完善的术前检查能够做到有的放矢，及时发现血管变异，调整术式，缩短手术时间及提高手术成功率[12]。针对此类损伤患者，术中肌电图显得尤为重要，因为桡神经支配前臂伸肌群的肌支较为细小，有时在术中无法准确找到肌支，如近端肌肉失神经支配，对伸肌功能的重建应考虑屈肌腱转位治疗[13]。注意事项：术中除皮缘需要修薄外，其余地方均不用修薄，阔筋膜相较肌肉明显组织量偏少，皮下脂肪可以填充组织量的缺失，以免前臂后侧区不饱满。本组患者均未做除皮缘外的修薄，外形未见明显臃肿。对于肌腱张力的调节：(1)将阔筋膜适当与皮瓣分离约3cm，分离好的阔筋膜整体包绕近端残存的肌肉并行编织缝合。(2)肌肉断端远端必须找出每条肌肉腱性组织部分。(3)阔筋膜的远端同样与皮瓣适当分离，但是根据缺失肌肉的数量，将阔筋膜由尺侧向桡侧按缺失肌腱的数量等分成同样数量的筋膜条。(4)由尺侧向桡侧每个筋膜条单独对应一块肌肉，调整手指肌腱张力至腕关节背伸30°中立位。相较于功能位存在进一步背伸，保证更大的肌腱张力、术后阔筋膜的张力丢失、后期康复的肌腱张力，各掌指关节、指间关节伸直位。(5)将阔筋膜远端与各肌肉残端的上的腱性组织行编织缝合，同时将用残存肌肉将阔筋膜包绕，进一步增加局部血供。(6)筋膜条有一定延伸性，张力宜大不宜小。

综上所述，游离股前外侧穿支嵌合阔筋膜瓣在修复前臂背侧复合组织缺损的患者中可一次手术解决创面修复的问题，同时又能重建伸腕伸指功能，且术后皮瓣外形满意，功能良好。本研究为单中心回顾性分析，患者相对较少，但每一例病例均具有代表性，对于此类损伤的患者具有一定的临床指导价值。