李永乐，薛 杨，文华军，刘爱文，张 朋，李 超，张琰冰，张华林，康 锦

中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科,河北 张家口 075000

髋臼骨折是创伤骨科的研究热点，合并髋关节后脱位的髋臼后壁粉碎骨折也常导致髋臼后侧关节结构的整体性损伤，包括髋臼后壁骨折、股骨头后脱位、髋臼盂唇及关节囊的撕裂等[1-2]。传统方法对髋臼后壁粉碎性骨折进行骨折内固定，往往只注重骨折的固定与修复，而忽略髋臼骨与软骨、周围关节囊、骨膜等附属及软组织结构连续性修复的重要性[3-4]。本研究回顾性分析2018年1月—2019年12月笔者医院骨科收治髋臼后壁骨折患者资料26例，探讨髋臼缘软组织修复联合骨折复位内固定技术治疗髋臼后壁骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)移位明显的新鲜髋臼骨折；(2)髋臼后壁骨折行整体修复。排除标准：(1)陈旧性髋臼骨折；(2)后壁骨折为后缘边缘性撕脱骨折，髋关节稳定性良好。

本组髋臼后壁骨折患者26例(26髋)，男性19例，女性7例；年龄23～65岁，平均48.3岁。均为道路交通伤。受伤至手术时间5～12d，平均7.5d。按Letournel-Judet骨折分型[5]均为单一后壁骨折。合并伤：(1)合并同侧股骨颈骨折，先急诊行股骨颈骨折闭合复位，空心钉内固定术；(2)合并同侧股骨干骨折,膝关节、胫腓骨、踝关节骨折，急诊先牢固固定这些骨折，以利于髋臼骨折手术时对同侧肢体的活动不受影响。手术时机均于伤后4～7d。患者及家属均签署知情同意书。

2 治疗方法

2.1术前评估 (1)骨折评估：患者入院后行骨盆正位X线片、64排CT平扫及三维重建检查，明确骨折类型；(2)全身评估：术前行常规检验检查排除贫血、凝血功能障碍、下肢静脉血栓等。

2.2手术方法 麻醉成功后患者取侧卧位，患侧在上，按髋臼后外侧K-L入路，顺着臀大肌纤维方向钝性分离，不离断外旋短肌群。先探查坐骨神经的走行及损伤情况，橡皮条保护。在肌间隙进行骨折断端显露操作，如患者肥胖操作困难者，则部分离断或完全离断外旋短肌群。向带有软组织相连的方向整体翻开后壁粉碎骨折块，显露出部分关节腔，冲洗、清除关节腔内碎裂软骨组织等。先复位边缘较大的后壁骨折块，复位、撬拨压缩塌陷部分。必要时取髂骨或异体骨植骨，保持关节面平整。同时将较小的骨软骨块用镶嵌挤压法稳定，以导针固定，沿导针轻轻旋入可选择手外微型螺钉固定(2.3mm系列、空心CBS b2 2.0、1.0系列，诺迈德公司，德国)。再将修剪整齐的盂唇游离端用线牵出，按撕裂缘与臼唇吻合程度复位，臼唇钻孔间断性缝合固定，间距约1cm。修复关节囊，根据具体情况使用缝合线将固定的骨折块、臼唇、盂唇及部分关节囊通过骨性钻孔将相连软组织整体缝合，适当加压达到局部一体化。检查整体平整良好后，使用长度合适3.5mm系列骨盆重建锁定接骨板(威高公司，中国)固定，预弯后对后壁进行桥接、卡压固定。冲洗、试行关节活动稳定后置负压引流，关闭切口。

2.3疗效评定标准及随访 骨折复位质量采用Matta评分标准[6]评定：平、垂直移位<1mm为优，移位1～3mm为良，移位>3mm为差。末次随访时采用改良Merle d’Aubigne&Postel评分标准[7]评定患髋功能。优：无疼痛，关节活动度>75%，步态正常，X线片示无明显关节炎表现；良：轻微疼痛，关节活动度>50%，步态正常，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘；可：中度疼痛，关节活动度<50%，轻度跛行；差：疼痛明显，关节僵硬，跛行，X线片示有明显关节炎表现。

结 果

术后患者均获10～24个月,平均16.5个月随访。术后骨折复位质量按Matta评分标准评定：优23例，良2例，差1例，优良率为96.2%。末次随访时根据改良Merle d’Aubigne&Postel评分标准评定患髋功能：优22例，良4例，优良率为100%。术后出现不同程度异位骨化5例，不影响关节功能；出现坐骨神经一过性麻痹4例，均在术后3个月内恢复。随访期间无一例患者发生切口液化、感染、骨性关节炎、股骨头缺血坏死、行走疼痛、跛行等并发症。典型病例见图1。

图1 患者男性，35岁，道路交通伤致左髋臼后壁骨折。a.术前骨盆正位片;b.术前CT平扫图片;c.术前CT三维重建图片示：左髋臼后壁粉碎性骨折；d. 术后骨盆正位片;e. 术后CT平扫图片;f.术后CT三维重建图片示骨折复位良好；g.术后1年左髋关节正位片;h.术后1年左髋关节侧位片示骨折愈合良好；i.术后16个月患者大体功能位图

讨 论

由于创伤导致髋臼创伤患者众多， 髋臼后壁骨折已成临床常见病、多发病，因此髋臼后壁骨折的治疗成为创伤骨科医师研究的热点[8]。目前髋臼后壁骨折的治疗临床疗效并不尽人意[9]，因此目前将关节骨性结构和软组织结构作一个整体行修复重建，减少不必要的手术创伤，把手术创伤降到最低，提高临床疗效，无疑是手术修复追求的最终目标[10]。 目前应用的传统切开复位内固定技术往往忽略髋臼骨性结构与软骨、关节囊、骨膜等附属及软组织结构连续性恢复的重要性，因此手术入路选择、较小的手术创伤、髋臼后壁粉碎骨块的整体修复成为研究目标。

本研究基于传统K-L入路尝试创建类似于“髋臼前方直接入路”的后方入路，由肌间隙“三个窗口”操作，改良传统手术入路[11-12]。通过不离断外旋短肌群避免骨折块软组织广泛剥离，易于解剖复位，创伤小，达到手术微创与骨折块良好复位的平衡。强调髋臼骨修复与软骨、周围关节囊、骨膜等软组织结构连续性恢复同等重要。具体修复包括髋臼缘、盂唇(臼唇)、韧带、关节囊等缝合固定，粉碎性后壁骨折块的整体稳定，最终完成髋臼后壁的整体修复。整体修复髋臼后壁手术操作要点：(1)建立“一期、整体修复”概念，完成后壁粉碎性骨折的内固定修复与重建，保持包括骨折块、骨膜、关节囊、盂唇(臼唇)及其它附着于骨折块的软组织等后壁整体“片状结构”连续性的修复；(2)使用微型螺钉修复固定粉碎骨折块，尤其关节面深部较小、不稳定、众多压缩的骨折块[13]；(3)应用微型螺钉固定修复臼唇(骨性边缘)及其相连的纤维软骨性撕裂盂唇的方法与技术[13]；(4)使用“缝合锚钉”或不可吸收线通过臼唇钻孔等方式缝合修复盂唇撕脱性损伤技术；(5)应用“打压植骨”、“可吸收螺钉阻挡、囚笼技术”支撑臼顶压缩骨折区域[14]。整体修复优势：(1)同时兼顾软组织与骨性结构修复，更接近原解剖结构；(2)更符合生物力学及结构稳定性要求；(3)在手术修复过程中互为重建支点、相互依托加强其整体稳定性，比以往单纯“骨折机械固定” 更科学、可靠。

本组病例骨折愈合良好，未发生切口液化、感染、骨关节炎、股骨头缺血性坏死、行走疼痛、跛行等并发症。骨折复位质量按Matta评分标准评定：优23例，良2例，差1例，优良率为96.2%。末次随访时根据改良Merle d’Aubigne&Postel评分标准评定患髋功能：优22例，良4例，优良率为100%，髋臼缘软组织修复联合骨折复位内固定技术治疗髋臼后壁骨折的骨折复位及功能恢复均满意。手术适应证：(1)移位明显的髋臼后壁骨折；(2)新鲜闭合骨折且无骨质疏松；(3)伤前骨盆功能良好。

本研究尚存在不足之处，如研究方法为回顾性分析，缺少对照组，病例数偏少等，仍需要进行大样本量的前瞻性随机对照试验来进一步验证。

综上所述，强调髋臼骨与软骨及周围关节囊、骨膜等附属及软组织结构连续性的修复同等重要，通过对包括髋臼缘、盂唇(臼唇)、韧带、关节囊等结构缝合固定联合骨折复位内固定技术治疗髋臼后壁骨折具有并发症少的优点，骨折复位及功能恢复均满意。