涂圣旭,王焕明

长江航运总医院神经外科，武汉 430000

颅脑异物穿透伤病例临床上并不多见，此类创伤病情紧急危重，并发症较多，病变复杂，处理困难，病死病残率极高。多年来国内外也有报道[1-3]，对其临床处理及护理治疗总结了一定的经验。2021年1月笔者医院在多学科协助下，复合手术室内成功救治1例金属筷致颅脑穿透伤患者，效果良好。

临床资料

1一般资料患者女性，55岁，因“创伤致左眼眶颅内金属异物穿透伤7h”入院。既往病史：脑梗死病史半年,目前右侧肢体轻偏瘫；冠心病史行冠脉支架术后7年,高血压史10年。入院查体:神志不清、嗜睡,刺痛睁眼、躲避，回答错误,格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分，欠合作。左眼内眦可见一银白色金属筷从左至右斜形贯入颅内,其中外露部分长约5cm，创口处可见少许血痂，未见活动性出血，无血性及脓性渗出物(图1a)，双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏,右上肢肌力Ⅳ级,余肢体肌力V级,肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射(-)，余查体未见明显阳性体征。笔者医院急诊头部CT示颅内及眶内异物,颅内积气,脑内多发脑梗死灶(图1b)，CT血管造影(CTA)示金属筷颅内外走形情况(图1c)，从内眦穿越蝶窦、鞍区、经过海绵窦旁至对侧后颅窝枕骨内侧壁(图1d)。

2治疗与结果入院后即完善相关检查，并行多学科会诊，协助治疗。因患者既往有冠心病、高血压并有心脏支架植入史等，请心内科医师协助，评估心功能；影像科医师会诊明确金属异物与脑组织、血管、神经关系及颅内梗死病灶情况，评估术中、术后出血可能性；眼科医师会诊共同探讨眼部外伤处理；介入科医师会诊拟定术前、术中、术后全脑血管造影，评估血管损伤可能及术中处理办法；麻醉科医师会诊评估麻醉风险，ICU医师会诊明确进一步监护治疗与护理方案。最终，通过对本例患者病例分析、研究、讨论拟定了初步治疗方案。术前准备完善后患者手术如期进行，手术在复合手术间进行，常规全麻后先行全脑CTA检查，明确颅内血管及其损伤情况以及与金属筷位置关系，拔除金属筷过程全程在X线透视下进行(图1e)，作开颅准备，一旦有出血，必要时行开颅处理；异物拔除后再次行CTA检查及术中CT(图1f～h)，明确颅内情况；最后请眼科医师对眼部伤口清创处理，最后放置腰大池外引流，防止脑脊液漏。手术过程顺利，术中查CT未见出血，术后转ICU监护治疗。半个月后患者无脑脊液漏、颅内、眼部感染及明显神经损伤症状，恢复良好，顺利出院。

图1 患者女性，55岁，因“创伤致左眼眶颅内金属异物穿透伤7h”入院。a.金属筷穿透伤；b.术前CT；c、d.术前CTA示金属筷颅内走形；e.术中DSA；f.术中血管与金属筷位置；g.拔除金属筷后血管情况；h.术后CT

讨 论

颅脑穿透伤往往病情危重，其可能造成脑组织损伤、脑血管损伤、脑脊液漏、颅内感染等[4-5]。本例患者异物经内眦穿入颅内，还可能造成眼部损伤、感染等，引起严重的并发症如偏瘫、昏迷，严重时危及生命，病情危重，需尽快积极处理[6]。

对于该例患者的救治成功，笔者救治经验：(1)多学科协作是国际医学领域重要的诊疗和照护模式之一[7-8]。通过多学科协作的方式，将不同的医疗资源进行整合，为患者提供最佳诊疗方案，促进患者康复。本例患者在手术前、手术中及手术后均采用多学科协作诊治的模式，术前及时充分评估病情，对各种可能出现的异常状况予以精准分析讨论，以提高手术成功率；术中精细操作，减少再次损伤，最终顺利拔除金属异物；术后考虑到眼部损伤，行相应的处理，及时清创，预防感染，在多学科协作下，加强术后各种并发症的防治，促进患者恢复。本例患者术后及时行腰大池外引流，预防脑脊液漏，并监测脑脊液性状，根据检测结构及时调整用药；术后转ICU治疗，加强抗感染治疗，预防应激性溃疡、深静脉血栓、肺部感染等并发症。(2)复合手术室的使用。复合手术室内一般需要配备良好的手术设备和信息设备，将传统手术室与相关影像设备结合，除了传统手术外可行术中造影及血管内治疗，还可行术中CT、MRI等检查，为医护人员提供了良好的手术平台及术中术后诊断手段[9]，从而降低患者术中转运风险及手术创伤，提高手术精度，为患者术中需调整手术方案提供快捷的影像学支持，缩短手术时间，促进患者康复，降低患者住院费用，缩短住院时间[10]。本例患者手术在复合手术室中进行，在术前、术中及术后均进行了全脑CTA检查，明确了金属异物在脑血管的位置，术后行CT检查，明确有无出血，最终顺利完成手术。随着科技和医疗的发展，复合手术室将获得更加广阔的发展空间。

颅内外异物穿透伤患者病情重，并发症多，手术风险大,处理时应多学科协作，为患者制定最佳方案，做好充分准备，如手术相关人员、手术器械、药物、血液制品等,手术尽量安排在复合手术室进行，术中医护人员的熟练配合、术后的精心护理等，均能有效降低患者致死致残率[7]。相信随着医疗技术及医疗器械的快速发展，各种颅脑穿透伤的救治成功率将大大提高。