张 普 景 向 方沙沙 王建斌

(中铁二局集团第二医院，江苏 徐州 221300)

手术是临床治疗掌骨骨折重要方法，治疗的关键在于骨折端固定可靠，有效帮助骨折解剖复位，预防术后粘连等并发症，改善手功能预后，避免握物不适感[1]。目前，临床可行掌骨骨折固定方法众多，以钢板内固定与克氏针内固定最为常用，不过不同节段掌骨骨折的病理特点存在差异，以2种术式进行治疗各具临床优劣，根据患者实际情况探寻安全可行的内固定方法，是值得临床工作者思考的问题[2]。文章现以我院近2年收治的100例掌骨骨折患者为例，分析探讨2种内固定方法治疗掌骨骨折的疗效与安全性，报告如下。

临床资料

1 一般资料：以2018年1月-2019年12月为时限，从我院手足外科收治掌骨骨折患者中随机抽取100例，依据治疗方法不同分为2组。观察组(54例)：男40例，女14例；年龄12-64岁，平均(38.6±4.2)岁；闭合性骨折39例，开放性骨折15例；掌骨头颈骨折11例，掌骨中段骨折36例，掌骨基底骨折7例；单一骨折41例，双骨折9例，3处骨折4例，包括横形骨折26处、斜形骨折20处、粉碎性骨折18处、螺旋形骨折7处；急诊手术18例，择期手术36例。对照组(46例)：男35例，女11例；年龄14-62岁，平均(38.5±5.3)岁；闭合性骨折34例，开放性骨折12例；掌骨头颈骨折14例，掌骨中段骨折21例，掌骨基底骨折11例；单一骨折37例，双骨折7例，3处骨折2例，包括横行骨折22处、斜形骨折16处、粉碎性骨折15处、螺旋形骨折4处；急诊手术13例，择期手术33例。研究经伦理委员会批准同意，2组基线资料相当(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)外伤性掌骨骨折，影像学检查明确诊断，接受外科内固定手术治疗；(2)骨折端无重要血管、神经、肌腱损伤；(3)对本研究知情同意。排除标准：(1)合并严重多发伤或骨质疏松；(2)骨折累及关节面；(3)既往手术外伤史，遗留功能障碍；(4)一般状况差，影响术后恢复；(5)手术禁忌证。

2 方法：(1)对照组(克氏针内固定)。患者常规术前准备，术中仰卧位，患肢外展。手术采用臂丛神经阻滞麻醉，术区常规消毒铺巾，上肢上充气式止血带。开放性骨折患者彻底清创，清除开放伤口内严重污染和坏死的组织以及其他异物；闭合性骨折患者根据术前影像学诊断结果，于手背侧合适位置作纵行小切口，逐层向下切开，牵拉伸肌腱，有限剥离骨膜，显露骨折端，清除断端嵌入组织。直视下解剖复位骨折端，必要者借助C型臂X线机调整方向和力度。复位满意后，行手部X线正位片检查，明确克氏针进针部位及方向，并于体表标记。取合适规格的康辉克氏针，C型臂X线机引导下，于第2掌骨桡侧或第5掌骨尺侧，沿预定路径、保持预定角度闭合穿针，冠状位交叉固定骨折端。掌骨头颈型骨折的内固定，克氏针从近背侧向远掌侧置入，可以托住掌骨头。被动屈曲掌指关节，观察骨折端稳定性，确认满意后，彻底冲洗并消毒术区，观察无活动性出血，间断缝合皮肤。克氏针针尾留于皮外，剪短折弯，妥善固定，术毕。术后影像学复查，5天左右开始进行指关节功能锻炼，6周左右拔除克氏针。(2)观察组(微型掌指骨锁定钢板内固定)。患者术前准备同对照组，术中体位、麻醉方法、止血处理、开放骨折清创等操作也与对照组基本一致。闭合性骨折患者，于手背侧适当位置作弧形切口，逐层向下切开至显露伸肌腱，期间注意保护大静脉、皮神经、关节囊、腱周组织等。牵开伸肌腱，有限剥离骨膜，显露骨折端，清除断端嵌入组织。直视下复位骨折端，根据骨块或手指外观矫正力线，必要者C型臂X线机引导复位，消除畸形，骨块移位明显者丝线捆扎固定。复位满意后，巾钳临时固定，根据骨折位置及形态，选择合适形状与规格的康辉钢板，置于掌骨背内或背外侧，塑形后锁定螺钉加压或桥接固定骨折端。掌骨中段骨折使用4-6孔微型钢板，掌骨颈骨折或基底部骨折使用L型或T 型钢板。斜形骨折争取1枚螺钉垂直骨折线穿过，以稳定断面，常规修复骨折端周围损伤肌腱韧带。被动屈曲掌指关节，观察骨折复位满意，稳定性良好后，彻底冲洗消毒术区，减张缝合切口，术毕。术后处理基同对照组。

3 观察指标与评价标准：术后随访，定期复查，统计2组并发症，观察骨折愈合情况。6个月时，测定2组患者掌指关节及指间关节屈曲度，基于中华医学会手指关节总活动度(TAM)法评定2组手功能恢复情况。计算公式：TAM=总关节屈曲度之和-各关节伸直受限之和，包括掌指关节(MP)、近侧指间关节(PIP)、远侧指间关节(DIP)。评价标准：患侧TAM在正常活动范围内为优；患侧TAM达到健侧TAM的75%-99%为良；患侧TAM达到健侧TAM的50%-74%为中；未至上述标准，患侧TAM≤健侧TAM的49%为差。

5 结果：2组术后切口均I期愈合。术后随访，观察组1例基底部骨折延迟愈合，1例掌骨头端骨折畸形愈合，并发症发生率3.70%，对照组1例掌骨中段骨折畸形愈合，并发症发生率2.17%，差异无统计学意义(x2=1.752，P>0.05)。观察组骨折愈合时间4-12周，平均(6.9±2.0)周，对照组骨折愈合时间4-8周，平均(7.1±1.4)周，差异无统计学意义(t=0.832，P>0.05)。末次随访，观察组治疗总优良率(87.04%)与对照组(86.96%)无统计学差异(x21.052，P>0.05)。但从骨折部位来看，观察组掌骨中段骨折治疗优良率(94.44%)高于对照组(76.19%)，对照组掌骨头颈骨折治疗优良率(92.86%)高于观察组(72.73%)，掌骨基底部骨折治疗优良率100.0%，高于观察组87.04%，差异有统计学意义(x2=5.319，x2=5.822)，x2=4.910；P<0.05)，详见表1。

表1 2组临床疗效比较(n，%)

讨 论

掌骨骨折是临床常见手部骨折，主要由撞击、压砸等直接暴力所引起，也可见于间接暴力和扭转伤中，前者以横断骨折常见，甚至造成粉碎性骨折，后者则表现为斜行或螺旋形骨折，疾病类型复杂[3]。而掌骨又是掌横弓的重要组成部分，对手功能的影响很大，如果对骨折处理不当，导致骨折畸形愈合、关节僵硬等问题，则会严重影响患者康复质量及正常生活，因此对治疗的要求很高[4]。对于非手术治疗不能维持复位的掌骨骨折，临床主要采取内固定治疗。不过，掌骨短小，功能精细，手术治疗一旦未获得解剖复位，或固定不稳，则会直接影响手功能康复效果，不利于预后改善，因此掌骨内固定手术必须力求解剖复位、固位稳定[5]。

掌骨头和掌骨颈骨折多见于第2和第5掌骨，此类骨折很少侧方移位，多数嵌插，利用外固定支架原理，以克氏针借助邻近掌骨进行交叉固定，既可防止移位，又能避免背侧成角，稳固效果确切[6]。另外，掌骨基底骨折也少有侧方及短缩移位，但可能有影响握物功能的微小旋转移位，而且易并发腕掌关节脱位，需引起重视，有效复位并予以闭合穿针固定。与钢板内固定相比，克氏针内固定治疗掌骨头、颈及基底部骨折的技术优势如下[7-8]：克氏针操作简单，手术创伤小，固位稳定，对关节和肌腱活动的影响小，基本不影响手背皮肤活动，疼痛感低，利于术后早期功能锻炼、骨折端早期愈合及手功能恢复。而且克氏针用于累及关节面的掌骨骨折中具有不可替代的优势，有些甚至可以闭合复为固定。另外，克氏针取针简单，费用也相对低廉。而掌骨中段骨折多数不稳定，存在旋转畸形，以钢板内固定治疗此类掌骨骨折更具技术优势。目前，临床可用于治疗掌骨骨折的钢板类型较多，选择性广泛，适用性强，而且微型钢板抗弯、抗压及旋转能力均优于克氏针，且具有可塑性，可以紧贴骨折部位使更牢靠，足以抵抗肌肉牵拉，治疗粉碎性骨折等掌骨中段骨折的稳固性更强[9]。因此，以锁定钢板治疗掌骨中段骨折，术后不用打石膏，3天即可开始循序渐进的进行功能锻炼，且不易发生骨折移位、骨不连、关节僵硬等并发症，患者术后手功能预后效果优于克氏针[10]。本次临床研究中，2组治疗掌骨骨折的优良率、并发症发生率以及骨折愈合时间均无统计学差异，与文献报道结论基本相符[11]，肯定了2种方法治疗掌骨骨折的可行性与有效性。不过，2种方法在不同部位掌骨骨折治疗中体现出了差异，观察组掌骨中段骨折治疗优良率更高，对照组掌骨头颈与基底部治疗优良率更高，与文献报道结论存在一致性[12]，体现出了2种治疗技术的优劣。

综上，钢板与克氏针内固定治疗掌骨骨折效果均确切，其中钢板内固定治疗掌骨中段骨折更具临床优势，克氏针内固定治疗掌骨头颈部与基底部骨折更具临床优势，临床应根据患者掌骨骨折实际情况酌情选用。