徐 政 张 尧(通讯作者)

(扬州大学附属医院—扬州市第一人民医院，江苏 扬州 225002)

脊髓神经根型颈椎病(cervical radiculomyelopathy, CRM)是混合型颈椎病最常见的类型，多由于颈椎椎体、椎间盘或椎间关节等组织发生退变，导致脊髓及神经根受压而出现的一系列功能障碍症状[1]。目前临床上主流治疗方式仍为手术减压，但手术方式的选择仍存在争议。前路减压植骨融合术可直接解除前方椎间盘或骨赘造成的压迫，一直被认为是治疗CRM的首选，但其无法很好的减压后方多节段脊髓压迫，且邻近节段退变加速、异位骨化等问题也逐渐引发关注[2]。丁明等[3]认为单一入路不能同时解决脊髓和神经根压迫2种问题，并对56例CRM患者行前后联合入路减压术，取得良好疗效；但其手术时间长，出血量多，创伤大。本研究采用后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术治疗CRM，既在保留后方骨性结构的基础上完成脊髓减压，又能利用key-hole技术直接减压神经根，具有安全性高，操作简便等优点。收集2015年6月-2017年12月在我科行后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术的24例CRM患者资料，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析2015年6月-2017年12月在我科行后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术的CRM患者24例，其中男16例，女8例，年龄52-74(64±7.3)岁，病程6个月-5年(10.3±7.2)个月。纳入标准：(1)临床症状及影像学显示单侧神经根受压，且颈髓受压，呈糖葫芦串样；(2)脊髓受累节段≥3个；(3)术中key-hole减压侧与椎板开门方向一致。排除标准：(1)既往颈椎手术史；(2)既往有颈椎外伤，颈椎结核或肿瘤病史；(3)颈椎不稳，后纵韧带骨化或存在后凸畸形。所有患者术前术后均行完整影像学检查，3个节段受累患者19例(其中C3-C611例，C4-C77例，跳跃者1例)，3个节段以上受累5例(C3-75例)。颈椎间盘突出12例，钩椎关节增生11例，后缘骨赘形成14例，黄韧带肥厚15例，椎间孔明显狭窄24例。所有患者均出现脊髓及神经根受压表现，颈椎棘突压痛伴活动受限21例；单侧上肢出现无力，麻木，胀痛，肌肉萎缩或感觉障碍17例，单侧症状7例；双下肢无力、步态不稳、有踩棉花感19例；双膝、跟腱反射亢进22例；Hoffman征双侧阳性7例，单侧阳性15例；Babinski征双侧阳性8例，单侧阳性13例；合并排尿排便异常2例。

2 手术方法:所有患者均行颈后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术。患者全麻，取俯卧位，颈部略屈曲，作颈后正中切口，以C3-C6受累节段为例，充分暴露C3-C6棘突及椎板，利用棘突咬骨钳咬除C3-C6棘突，并在C3-C6未开门侧植入椎弓根螺钉。用磨钻分别在C3-C6两侧椎板于关节突稍内侧磨槽，用椎板咬骨钳咬除开门侧凹槽的内侧骨皮质，另一侧作为铰链侧，保留内侧骨皮质。切开受累节段两端的棘间韧带及黄韧带，沿开门侧凹槽切断椎板，小心掀起C3-C6椎板约20°-30°，于椎板开门侧用磨钻打孔，10号丝线穿孔留置，继续将椎板抬起20°-30°，丝线固定于铰链侧螺钉，完成后路单开门减压。结合术前影像片，选择狭窄椎间孔，磨钻小心磨除上位椎体部分下关节突，及下位椎体部分上关节突，形成key hole，从而去除椎间孔后壁，解除椎间孔狭窄造成的神经根压迫。在C3-C6开门侧植入椎弓根螺钉，两侧螺钉分别安装连接棒，拧紧钉帽固定。清洗术区，留置引流管，逐层缝合皮肤。术后24-72小时拔出引流管，颈托固定6-8周。

3 观察指标：每次随访时记录日本骨科协会评分(Janpanese Orthopaedic Association Scores，JOA)，包括上肢运动功能，下肢运动功能，感觉障碍，膀胱功能；记录颈椎疼痛程度视觉模拟评分法(Visual Analogue Scores，VAS)，0分表示无痛，1-3分表示轻度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-10分表示重度疼痛；拍摄颈椎正侧位X片，记录颈椎曲度及术后并发症发生情况，如伤口感染、颈椎失稳，脑脊液漏等。

5 结果：所有患者均顺利完成手术且获得随访，随访时间12-18(14.23±3.25)个月。术后1周、6个月及12个月JOA评分、VAS评分较术前明显改善(P<0.05)；术后1周、6个月及12个月颈椎曲度较术前明显增大(P<0.05)；术后6个月及术后12个月与术后1周比较，JOA评分，VAS评分及颈椎曲度无显著差异，见表1。影像学显示，8例术前颈椎曲度变直患者术后6例恢复正常曲度，无颈椎后凸畸形、颈椎不稳发生；术前双下肢无力，踩棉花感19例患者术后行走能力均增强；神经根性疼痛消失16例，显著改善8例；术前2例排尿排便患者均改善。1例患者术后出现脑脊液漏，头低脚高平卧1周，引流明显减少，术后2周拔除引流管。

表1 术前、术后随访JOA、VAS、颈椎曲度比较

讨 论

手术治疗多节段CRM目的包括：(1)彻底减压脊髓、神经根；(2)保持术后颈椎稳定；(3)恢复颈椎曲度[4]。其术式的选择，主要依据病变节段，受累节段椎间隙高度，脊髓和神经根受压范围及程度。目前临床上主流的手术方式包括颈前路减压植骨融合术和颈后路椎管扩大成形术[5]。对于单节段CRM患者，前路手术可直接切除增生的钩椎关节，充分显露椎间孔，解除脊髓和神经根腹侧的压迫，但对于多节段CRM患者，术后会出现融合率低、邻近节段退变加速等缺陷。Fraser等[6]对2682例颈椎病患者行前路手术术后节段融合率进行Meta分析，发现3节段钢板固定融合率明显低于单节段。Sakaura等[7]对21例行前路减压融合术患者进行10年随访，发现因融合率低及邻近节段退变而导致3次翻修率高达9.4%。而单纯的后路椎管扩大成形术虽能有效减压脊髓，但不能较好的减压神经根。王欢等[8]随访经单开门扩大成形术治疗的CRM患者，术后神经根症状一直缓解不佳，甚至加重，他们考虑当椎管扩大，脊髓向后漂移，牵拉神经根，导致神经根麻痹加重。

本研究采用后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术治疗多节段CRM。一方面通过后路单开门减压后方脊髓，同时通过植骨融合内固定，纠正颈椎生理曲度，避免了单纯单开门术后后凸畸形的发生。孟德福等[9]指出颈椎术后C5神经根瘫与后凸畸形的发展密不可分。本研究结果显示，所有患者术后颈椎前凸角较术前明显改善，末次随访与术后即刻比较无显著性差异，且未发现C5神经根瘫或轴性症状。因此我们认为，单开门联合植骨融合内固定术可有效重建颈椎曲度并保持长期稳定，不仅防止颈椎不稳的发生，进一步稳固减压效果，且可避免脊髓神经根的2次刺激。另一方面，经研究证实[10]，椎间孔呈漏斗状，出口处狭窄发生率最高，易压迫神经根，解决椎间孔出口狭窄是手术治疗神经根型颈椎病的关键。有研究报道[11-12]，单纯后路椎间孔切开术在保留部分上下关节突关节的基础上，解除了神经根压迫，有效率高达93%。本研究利用key-hole减压技术，分别磨除部分上下关节突，暴露椎间孔后壁，并用神经剥离子触碰神经根，如果可移动，认为减压成功。所有患者神经根症状均得到不同程度的恢复，术后JOA评分和VAS评分均明显改善，且随术后随访时间延长，改善程度越显著。本研究结果指出后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术可有效缓解多节段CRM患者症状，手术疗效确切，但术中仍需要注意以下问题：(1)术前详细分析影像学特点，严格把握手术适应证，对于神经根前方压迫明显，如椎间盘侧方脱出等，即使后方扩大椎间孔，神经根减压效果局限，仍建议前路手术；(2)术前头架固定必须牢固，连接棒预弯须接近颈椎正常生理曲度，避免内固定术后颈椎过伸或过屈，防止脊髓神经根受牵拉；(3)磨钻形成key-hole时，磨除上下关节突范围应<50%，否则易出现术后颈椎不稳[13]；(4)神经根周围有丰富的静脉丛[14-15]，磨钻磨除椎间孔后壁时要谨慎，术中双极电凝配合明胶海绵及时止血；(5)本研究术后有1例出现脑脊液漏，提示我们在磨除椎间孔后壁及用椎板咬骨钳行椎管减压时要谨慎。

综上所述，颈后路单开门联合key-hole减压植骨融合内固定术治疗多节段脊髓神经根型颈椎病，可有效缓解脊髓和神经根症状，且术后颈椎曲度改善明显，轴性症状、C5神经根瘫、颈椎失稳等并发症发生率低，不失为一种安全有效的手术方式。但本研究纳入样本量较少，需扩大样本量，进行多中心的前瞻性研究。