赵阳飞 孙海钰(通讯作者) 宋 磊 张 晖

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

在临床较为常见的股骨远端骨折病例中，损伤通常发生在轴面和矢状面[1]。1869年，Busch首次在股骨远端后方发现一种特殊情况的断裂类型[2-4]，占股骨远端骨折8.7%-13%[5-6]，直到1888年Hoffa才就股骨髁的冠状骨折进行了系统性的描述[2]。但此类骨折较为罕见，在临床工作中骨科医生经常会对其漏诊[7-8]。自20世纪70年代股骨髁冠状面骨折Letenneur分型的提出[9]，漏诊情况有所改善，并依据分型进行合适的手术治疗。(1)Hoffa骨折更常见于股骨外侧髁[10-12]，临床治疗目标是关节表面的解剖复位、坚强固定和早起功能锻炼；(2)为避免创伤性关节炎的发生，切开复位内固定术是治疗Hoffa骨折的首选方案[13]，其中螺钉切开复位内固定术治疗即可取得良好的效果[14-16]。随着交通事故频发引起Hoffa骨折的临床发生率的增高[11-12]，临床经验发现单纯螺钉内固定的方法，可能会在患者术后活动时引起螺钉退出，骨折端再次移位导致需要2次手术。因此，有学者建议采用钢板加螺钉进行内固定术[17-23]，但关于Hoffa骨折的最佳手术治疗方案仍存在争议。已有多篇临床试验对Hoffa骨折的2种手术治疗方案效果进行了评估，但尚未得出一致的研究结论，并且鲜有学者采用Meta分析方法进行考察。作者收集了国内外已发表的相关文献，就钢板加螺钉内固定术与螺钉内固定术的治疗效果进行Meta分析，为Hoffa骨折的临床治疗方案的选择提供依据。综述如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索：通过计算机检索PubMed数据库、Cochrane数据库、EMBASE数据库、万方数据库、CNKI中国期刊全文数据库，检索日期是2020年7月15日之前的所有文献。中文检索词为“Hoffa骨折”、“钢板加螺钉”、“螺钉”、“切开复位内固定”，英文检索词为：“Hoffa fracture”、“screws and plate”、“screws”、“Open Reduction Internal Fixation(ORIF)”。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准。(1)患者年龄>16岁；(2)文献包括随机对照试验或观察性研究，且文献样本数量≥40例者；(3)受伤至手术之间<3周；(4)文献结局须至少包括以下7项中的任意1项观察指标：①优良率，②术后12个月ROM，③术后12个月KSS评分，④骨折愈合时间，⑤手术时间，⑥术中出血量，⑦术后并发症。(5)语言限定为中文或英文。排除标准。(1)患者有精神异常或合并无法耐受手术的严重多器官衰竭；(2)膝关节曾有手术史者；(3)摘要、综述、个案报道、学术论文、会议文献以及重复文献。

1.3 干预措施：研究组为钢板加螺钉切开复位内固定术，对照组为单纯螺钉切开复位内固定术。

1.4 文献质量评价：由2位研究人员严格按照文献的纳入与排除标准分别独自进行文献筛选和、提取资料、文献质量评价，最终结果行检查核对。如果两者对结果存在异议，增加第3位研究人员进行小组讨论。2个研究人员分别使用Jadad评分量表对纳入的3篇随机对照试验文献进行评价，使用NOS量表对纳入的另3篇观察性文献进行评价。其中Jadad评分量表标准，见表1。(1)随机分组序列的产生方法；2分：序列是由计算机或随机数字变产生的；1分：文献中仅提及使用了随机分组；0分：半随机或准随机试验。(2)双盲法：2分：对于双盲法的实施阐明了具体方法；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：文献中未提及或使用不当。(3)释放与退出：1分：对退出与失访有详细的记录；0分没有提到退出或失访。2分以下属于质量较低文献，3分以上属于质量较高文献。而NOS量表，见表2。选择：(1)手术方法分配明确(明确，1分)；(2)钢板加螺钉组是否具有代表性(是，1分)；(3)螺钉组是否具有代表性(是，1分)。可比性：(4)患者基本情况与受伤情况是否无统计学差异(2点均满足，2分，满足1点，1分，否则0分)；(5)结局：是否有明确的结局指标(是，1分)；(6)随访时间是否够长(≥3个月，1分；≥12个月，2分)；(7)随访是否完整(是，1分)。

表1 随机对照试验的质量评价表

表2 观察性研究的质量评价表

1.5 数据提取：由2位人员独立的按照之前设定好的纳入与排除标准进行相关文献的筛选，提取完文献数据资料进行互相核对及归纳。资料提取内容主要包括：(1)文献的一般资料如作者、题目、发表文献的日期、研究设计类型等；(2)研究特征，所纳入研究对象的一般情况及组件可比性；(3)主要的结局指标包括：优良率，术后12个月ROM，术后12个月KSS评分，骨折愈合时间，手术时间，术中出血量，术后并发症。(4)语言限定为中文或英文。

1.6 统计学分析：采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行数据分析。输入数据时应行两人核对来保证数据准备无误。在评价各项研究时，判断所纳入研究见是否存在异质性。对二分类变量采用相对危险度OR及95%CI(可信区间)表示；连续性变量采用均数差MD及95%CI(可信区间)表示。以P≤0.05为检验水准，采用卡方检验分析对各个研究结果进行异质性检验，通过I2值了解异质性大小。若P>0.1，I2<50%，即两结果间无异质性，则使用固定效应模型分析法分析。若P<0.1，I2>50%时，即结果间有异质性，则采用随机效应模型分析，若为临床异质性，则为减少异质性，需要进行亚组分析后仍然存在异质性，则采用描述性分析。绘制漏斗图以检验纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献纳入情况：通过检索词全面检索功能检索出中英文文献889篇，应用软件EndNote9.1剔除重复文献441篇，根据纳排标准及阅读题目及摘要后提出文献434篇，最终阅读全文、排除摘要、会议文献、病例报告等，最终纳入文献7篇，其中中文6篇，英文1篇，见图1，共计患者523例，其中研究组(钢板加螺钉组)患者275例，对照组(螺钉组)患者248例。纳入文献基本信息，见表3。

图1 文献筛选流程图

表3 纳入文献基本信息

2.2 纳入文献的质量评价：随机对照研究采用Jadad量表对纳入的4篇研究进行质量评价，其中Jadad量表得分3分以上者为较高质量研究，低于3分者为较低质量研究，观察性研究采用NOS量表对纳入的另3篇研究进行质量评价，其中NOS量表得分7分以上者为高质量研究。用Jadad评价RCT的研究得分3篇随机对照试验研究的质量均为较低质量，见表1。用NOS量表评分评价的研究得3篇观察性研究均为高质量，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 2种手术方式术后优良率的结果比较：5项研究报道了术后优良率[17-18, 20-21, 23]，共纳入436例Hoffa骨折患者，其中观察组患者230例，对照组患者206例。研究结果间存在统计学异质性(I2=79%，P=0.0007)，采用随机效应模型进行分析，结果显示WMD=6.92，95%CI(1.95，24.54)，P=0.003，见图2。P<0.05，差异有统计学意义，认为钢板加螺钉组的优良率高于螺钉组。

图2 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折术后优良率的Meta分析森林图

2.3.2 2种手术方式术后12个月随访ROM的结果比较：2项研究报道了术后12个月ROM[18, 21]，共纳入87例Hoffa骨折患者，其中研究组患者45例，对照组患者42例。研究结果间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.72)，采用固定效应模型进行分析，结果显示WMD=0.80，95%CI(0.36，1.24)，P=0.0004，见图3。P<0.05，差异有统计学意义，认为钢板加螺钉组的术后12个月ROM大于螺钉组。

图3 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折术后12个月ROM的Meta分析森林图

2.3.3 2种手术方式术后12个月随访KSS的结果比较：2项研究报道了术后12个月KSS[18, 21]，共纳入87例Hoffa骨折患者，其中观察组患者45例，对照组患者42例。研究结果间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.55)，采用固定效应模型进行分析，结果显示WMD=1.06，95%CI(0.81，1.51)，P<0.00001，见图4。P<0.05，差异有统计学意义，认为钢板加螺钉组的术后12个月ROM大于螺钉组。

图4 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折术后12个月KSS的Meta分析森林图

2.3.4 2种手术方式手术时间的结果比较：2项研究报道了平均手术时间[19, 22]，共纳入87例Hoffa骨折患者，其中研究组患者45例，对照组患者42例。研究结果间存在统计学异质性(I2=95%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行分析，结果显示WMD=2.36，95%CI(-0.52，5.23)，P=0.11，见图5。P>0.05，差异无统计学意义，尚不能认为钢板加螺钉组与螺钉组在手术时间上有差别。

图5 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折手术时间的Meta分析森林图

2.3.5 2种手术方式骨折愈合时间的结果比较：3项研究报道了骨折愈合时间[18, 19, 21]，共纳入147例Hoffa骨折患者，其中研究组患者75例，对照组患者72例。研究结果间存在统计学异质性(I2=81%，P=0.0005)，采用随机效应模型进行分析，结果显示WMD=-0.44，95%CI(-1.23，0.34)，P=0.27，见图6。P>0.05，差异无统计学意义，尚不能认为2组在骨折愈合时间上有差别。

图6 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折骨折愈合时间的Meta分析森林图

2.3.6 2种手术方式术中出血量的结果比较：3项研究报道了平均术中出血量[19, 20, 22]，共纳入147例Hoffa骨折患者，其中研究组患者75例，对照组患者72例。研究结果间存在统计学异质性(I2=97%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行分析，结果显示WMD=1.90，95%CI(-0.43，4.23)，P=0.11，见图7。P>0.05，差异无统计学意义，尚不能认为2组在术中出血量上有差别。

图7 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折术中出血量的Meta分析森林图

2.3.7 2种手术方式术后总并发症的结果比较：4项研究报道了术后总并发症[17, 19-20, 23]，共纳入350例Hoffa骨折患者，其中研究组患者187例，对照组患者163例。研究结果间存在统计学异质性(I2=81%，P=0.001)，采用随机效应模型进行分析，结果显示WMD=0.25，95%CI(0.03，2.42)，P=0.23，见图8。P>0.05，差异无统计学意义，尚不能认为2组在术后总并发症上有差别。当去除翟光明[18]的数据后，统计结果的异质性明显降低(I2=0%，P=0.37)，可能认为与该文献中对对照组并发症过高相关。

图8 钢板加螺钉组与螺钉组治疗Hoffa骨折术后总并发症的Meta分析森林图

2.4 发表性偏倚及敏感性分析：存在一定的发表偏倚。本研究纳入的文献均是已发表文献，无法统计未发表患者情况，故不可避免存在发表偏倚。敏感性分析结果提示任何一项研究都不影响所合并的结果。

3 讨论

Hoffa骨折是临床上比较少见的股骨远端骨折，一般是由暴力作用于股骨远端时，因膝关节外翻角的存在，首先作用于外侧髁然后再累计到内侧髁，因此，外侧髁骨折明显多于内侧髁[6, 10]。目前临床上治疗Hoffa骨折已经达成了基本共识[24-25]，需要行切开复位内固定术手，因为大多数已发表的病例研究表明非手术治疗会导致诸多并发症[26-30]，例如，在1项包含154名Hoffa骨折患者的研究中[31]，有5%采用非手术入路治疗后发生术后骨折碎片移位。但是迄今为止，在手术方式的选择上仍存在诸多争议，多数学者采用螺钉内固定术[14-16]，近年来钢板加螺钉内固定术慢慢出现在许多文献报道中[17-21, 23, 32-33]。作者通过Meta分析方式分析钢板加螺钉内固定和螺钉内固定的高水平临床证据，来找到可靠的结果。

本次Meta分析结果显示，与单纯行螺钉切开复位内固定术治疗Hoffa骨折相比，行钢板加螺钉切开复位内固定术治疗Hoffa骨折的疗效要优于单纯螺钉切开复位内固定术。首先，纳入文献中，有5篇[17-18, 20-21, 23]将优良率作为术后评估指标，结果表明，钢板加螺钉内固定的优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有2篇[19, 22]文献将术后12个月ROM与术后12个月KSS评分作为术后评估指标，结果显示，钢板加螺钉内固定术明显高于对照组。钢板加螺钉切开复位内固定术之所以疗效优于单纯螺钉内固定术，可能是由于Hoffa骨折患者的膝关节在正常屈伸过程中，骨折断端持续暴露在矢状面上的生理剪切应力中，额外提供一个钢板可以提高矢状面的稳定性[5]，多项研究表明[5, 34]，稳定性与临床结果密切相关。根据骨折线的延伸，特别是外侧髁，常见的有腘肌腱、腓肠肌外侧头、前交叉韧带和外侧韧带的分离，可能导致膝关节不稳定。根据Shi[34]的研究也同样证明了钢板加螺钉可有效减少这些问题的产生。对手术时间、术中出血量进行比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)。虽然在手术中放置钢板需要更多的时间和更大的切口，这导致了更长的手术时间和更多的失血量，但是本次，Meta分析表明，额外增加钢板固定并不会过多增加手术时间及出血量。由于不同术者操作水平可能影响该结局指标，且多数文献未报道术者基本情况，无法进一步进行亚组分析寻找可能的异质性原因。对术后并发症及术后骨折愈合时间进行比较，结果显示差异无明显统计学意义(P>0.05)，术后总并发症主要包括术后伤口感染，骨折延迟愈合及不愈合，创伤性关节炎及膝关节功能障碍等，因Hoffa骨折少见且文献中并发症发生的数目相对较少，因此将所有并发症汇总后进行分析，以免出现偏倚。结果显示，与单纯行螺钉切开复位内固定术治疗Hoffa骨折相比，行钢板加螺钉切开复位内固定术治疗Hoffa骨折并未增加并发症的发生率及骨折愈合时间，在Hoffa骨折中，即使侧副韧带完好无损，冠状面存在内翻或外翻应力[5]，应力会沿骨折线进行延伸，导致膝关节不稳定或碎片血供中断，从而引起多种并发症，如骨折不愈合、缺血性骨坏死。螺钉的抗滑脱作用对这类骨折很重要，我们的研究提示，钢板加螺钉也可有效预防此类并发症。本研究尚存在一定的局限：首先，本次研究搜索纳入的文献仅为中文或者英文，并未对其他语种的文献纳入研究，可能会导致语言偏倚的发生；其次，Hoffa骨折发生率比较低，且国外研究本次meta分析的文献数量过少，所以纳入文献大多为国内文献，且文献质量均不是很高，使得文献信息可信度降低；最后，此次研究的样本量较小，随机对照试验研究不多，研究结果并非完全严谨、可靠。所以该结论仍需要更多大规模多中心的高质量随机对照试验来进一步验证这一结论，从而给出更客观可靠的临床依据。

虽然有上述局限性，但是本次Meta分析表明，钢板螺钉组固定可以获得更好的远期膝关节ROM和KSS评分，更好的恢复膝关节功能，2组手术在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后总并发症的比较差异无显著统计学意义，说明钢板加螺钉组内固定手术是除了螺钉内固定治疗外的另一种有效方法，因此可以为临床医生提供更多的治疗选择，来获得更好的临床疗效。