包增涛，唐强，史文超，陈慧玉

（南京医科大学康达学院第一附属医院/连云港市第一人民医院 胃肠外科，江苏 连云港 222016）

0 引言

近几十年来随着腹腔镜技术的发展以及腹腔镜相关设备的更新换代，相比于传统的开放手术，微创技术体现出越来越明显的优势。腹腔镜微创外科手术具有创伤小、愈合快、痛苦少、切口美观等优点[1]。随着微创理念被越来越多的外科医生所认同，临床越来越多的腹部外科手术需用到腹腔镜操作技术[2-3]，甚至部分腹腔镜手术方式已成为金标准。目前临床工作不仅要求广大外科医生不断学习微创外科技术，掌握扎实的腹腔镜基本理论知识与操作技巧，同时外科医生应该能够利用腹腔镜模拟训练设备不断提高腔镜操作技巧。医学教育改革所要解决的关键问题之一就是如何对医学生进行有效的临床实践技能培训。而现有的医学教育中明显缺乏对于腹腔镜技术的培训与掌握。医学生往往进入临床工作以后才开始接触腹腔镜技术，由于临床技术繁忙，模拟设备缺乏，其腹腔镜基本技术与临床需求往往有一定差距。通过临床模拟技术教学平台结合临床理论教学与操作模拟，能够有效提高医学生的实践技能。目前，各医院针对外科医生的腹腔镜技能培训往往差别较大，在外科临床带教过程中，尚无系统且规范的腹腔镜训练课程对医学生进行腹腔镜技能操作模拟训练[4-6]。本研究旨在对临床实习阶段的医学生进行腹腔镜技术培训教学进行探索，为医学生早日掌握规范的腹腔镜技术提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取在南京医科大学康达学院第一附属医院普外科的实习的在校医学生38 名作为研究对象（观察组），另外，医院外科系统有过腹腔镜培训经验的低年资住院医师28 名（1～2 年）作为对照组。

1.2 研究方案

与开腹手术的学习一样，高超的腹腔镜手术技巧离不开缝合、打结、分离、切割等基本操作。对医学生的腹腔镜操作培训，同样需要从基本操作练习开始。腹腔镜模拟训练就是利用腹腔镜模拟操作训练箱，在箱内放置相关训练装置如夹豆子训练模块、剪切训练模块和缝合打结训练模块等训练装置进行的一系列腹腔镜模拟训练，提高腹腔镜的基本操作技能如钳夹、剪切、分离以及缝合打结技巧。在模拟训练操作之前先让学员观摩精心选择的腹腔镜操作视频演示。腔镜训练的带教老师要讲解操作要点，并根据每节要求训练的内容进行模拟练习。具体培训如下：

（1）腹腔镜下位置觉的训练：在腹腔镜模拟箱训练箱内放置黄豆粒，将黄豆粒从容器中夹持到不同高度的柱子顶端，柱子顶端设计有凹坑，计算夹持50 粒黄豆所需要时间，操作的失误率等。

（2）分离切割训练：模拟操作箱内放置模拟剪切训练模块，在纸片上画上直径为5cm 的圆形标记；训练者左手持分离钳夹住纸片，右手用腔镜剪刀沿着标记线准确地剪出圆形，分离切割训练要求训练者的剪开的范围不能过多偏离标记线。

（3）腹腔镜缝合打结训练：腹腔镜缝合打结训练要求训练者者利用腹腔镜器械做间断缝合。首先训练者需掌握将缝合针线经Trocar 引进及引出模拟训练箱的方法，要求使用腔镜针持夹持缝线，进出模拟训练箱时缝线不能与缝针脱离、缝针不能变形；通过观摩腹腔镜下缝合操作技巧操作视频需掌握的技术要点包括：①调节针持夹针角度：利用左右手配合，左手用腔镜分离钳夹持针尖部位，夹持力度不能太大，右手采用腔镜针持夹持据缝针2cm 左右处的缝线，通过牵拉缝线改变左手夹持的缝针角度，调整角度合适后右手再利用持针器夹持针体靠近尾侧约1/3 处，要保持缝针弧度所在平面与持针器所形成的直线垂直；②进针角度：腹腔镜缝合的进针是练习的难点，主要是由于腔镜下缝合的进针角度相对固定，没有开放手术的缝合操作中可通过手腕及身体角度的变化始终保持进针角度固定。但原则上仍要求腹腔镜缝合的进针路线与待缝合切口的轴线要垂直以减少缝针对组织的切割；③牵出针体：在出针的过程中要通过左右手的配合使缝针沿着既定轨道牵出组织，减轻组织的切割。左右器械需压迫出针部位组织右手利用持针器夹持已露出的针尖，夹持的角度与走针的弧度需垂直，通过右手旋转针持，将缝针拉出组织；④拉出缝线：缝针针体离开组织后，左右器械需配合针持牵拉出缝合线，要注意缝线牵拉的角度，避免组织切割，同时缝线尾端需留有3～4cm 以利于进一步的打结；⑤绕线打结：腹腔镜绕线打结，第一个结尤为关键，需打成外科结，沿操作器械绕线是打结中的难点，需循序渐进练习，打结的方法有绕缝针打结法、绕缝线C 形打结法、针持旋转打结法等，第一个结打完后需完成第2 个和第3 个单结；⑥剪线：剪线时，左手器械夹持缝线，保持适度张力，右手用腔镜剪刀剪断缝线，留有适当尾线（约0.5cm）。腹腔镜缝合打结的考核为训练者间断缝合打结3 针的总时间，缝合1 针打3 个结为一组。

（4）培训共分三次进行，每次训练为2h，分为理论知识学习1h，实际操作1h。间隔时间为一周。观察指标为训练者各腹腔镜操作练习所用时间及精确度。实验操作准确度的观察由同一外科医师评估并记录统计；训练者的操作时间则由另一观察者记录。

1.3 统计学分析

实验数据采用SPSS（V.24）软件统计分析，分析操作训练。计量资料采用独立样本t检验进行比较P<0.05 有统计学意义。

2 结果

准确性与位置感的训练（夹豆子训练）：培训1 周、2 周、3 周后，实验组的拾豆数前后对比明显高于未培训组，经过3 周的培训，夹豆子数量与低年资住院医师无明显差异。住院医师组培训后成绩与培训前相比有明显提高，差异有统计学意义P<0.05，见表1。

表1 培训前后拾豆数（）

表1 培训前后拾豆数（）

分离切割训练：培训1 周、2 周、3 周后，实习同学组和低年资住院医师组按照标记线剪成相应的图形的速度与质量明显高于培训前的成绩，差异有统计学意义（P<0.05）。经三周培训后，成绩与经培训后的低年资住院医师成绩相似，差异无统计学意义P>0.05，见表2。

表2 培训前后剪切完成情况（）

表2 培训前后剪切完成情况（）

缝合、结扎训练：培训1 周、2 周、3 周后，实习同学组和低年资住院医师组在规定时间内缝合打结数明显高于培训前的成绩，差异有统计学意义（P<0.05）。经三周培训后，成绩与经培训后的低年资住院医师成绩相似，差异无统计学意义P>0.05，见表3。

表3 培训前后缝合打结计数（）

表3 培训前后缝合打结计数（）

3 讨论

腹腔镜手术有别与传统开放手术的最大区别是二维视角与人的肉眼三维感知能的差别，这导致在腹腔镜手术视野下操作的空间感明显降低。虽然3D 腹腔镜技术在一定程度上能够弥补这种视觉感知上的差距。但是由于缺乏触觉反馈3D 腹腔镜技术在对组织的质地、血管的搏动、管道系统的感知等方面与传统开放手术相比仍有差距。目前，在现有的腹腔镜技术水平下，外科医师只有通过不断的模拟练习来减小甚至抵消这种差距，从而充分发挥腹腔镜技术在操作空间、微创、美观、精准等优势。目前各级医疗机构的腹腔镜微创外科手术都得到了一定程度的发展，但腹腔镜技术明显呈现出大的医疗中心明显优于一般性三甲医院的趋势。这主要归因于大的医疗中心往往具有丰富的培训设备、完善的操作训练课程，以及定期开展的培训班。而在医学院校中尚缺乏丰富的腹腔镜训练设备以及规范的腹腔镜手术操作培训标准、体系、机构、制度等。医学生往往在临床实习时才能通过临床手术观摩的方式学习腹腔镜相关技术，至于实际操作经验大都比较缺乏。

腹腔镜技术有别于传统开放手术的另一个特点为腹腔镜操作技术的学习曲线长，操作失误多，学习时间长。如果在真实的患者身上进行练习，不能保证患者安全及医疗质量。在现有的医疗环境下，通过腹腔镜手术学习方式进行腹腔镜技术的学习与提高不仅不现实、而且风险较高。腹腔镜技能操作训练有别与传统的医学教育模式。传统的医学教育往往以理论基础、临床表现、病因症状分析等入手。而腹腔镜技能操作训练需要更多的融入高科技的教学手段来进行更贴近于真实手术模拟的腹腔镜训练。与内科医师的训练相比，其更接近于飞行员或驾驶员的技能操作训练。腹腔镜手术是一种微创操作技术，其与传统的手术方法不同在于，腹腔镜手术不仅要求外科医生具有更高的手眼协调能力而且需要建立强大的三维立体感知、空间操作能力等，而这些技能均需要长期严格的标准化的培训及考核才能达到标准化要求。

经过三周的短期培训，能够明显提高临床实习医学生的腹腔镜基本操作。经过培训后医学生的基本操作水平能够达到或接近低年资住院医师的操作水平。传统外科的传帮带过程中年轻医生的培养主要通过以患者为对象的大量观摩，循序渐进的操作而逐渐培养手术操作技能，而现代的医学模拟教育以医学模拟教学器具及软件替代真实案例及患者，在保证患者的安全性、操作训练的可重复性、训练的可及性、训练手段的丰富性等方面与传统外科学的医学生教育培养模式具有很大优势，并在各大医学高校逐渐成为主流的医学教育手段[7-9]。目前我国医学生的培养尚缺乏标准的腹腔镜技术培训课程，故迫切需要一种能够经济有效的高清腹腔镜模拟训练装置来提高广大医学生的腹腔镜操作水平，在较短时间内使受训者的腹腔镜技术得到全面的提高。医学生在进入临床工作之前就能够接触到腹腔镜这一先进技术，有利于他们在以后的工作中树立信心，对先进手术技术产生兴趣，使医学生在短期内得到真正的理论结合实际技能操作的强化训练。