王一鸣，李治松，马晓玲，汤南南

1)郑州大学第二附属医院麻醉与围手术期医学部 郑州 450014 2)湖北省妇幼保健院麻醉科 武汉 430064 3)郑州大学第一附属医院介入科 郑州 450052

近年来，随着剖宫产手术的不断增加，剖宫产麻醉方式的选择也引起了一定的关注。相对于全身麻醉，腰麻由于操作简单，避免了插管和呼吸困难的风险，被认为是择期剖宫产的首选麻醉方式[1]。但是受产妇对局麻药物代谢差异的影响，单次腰麻的镇痛效果并不能完全满足剖宫产手术需要。腰-硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)因同时具有硬膜外麻醉和腰麻的优势[2]，在临床应用广泛，但麻醉后发生低血压的情况也较为常见。一旦发生低血压，产妇可能出现恶心呕吐，头晕胸闷，心率增快，意识丧失，甚至循环休克等并发症，可能出现胎儿缺氧等不良反应[3]。最近有研究[4-5]表明，超声测量得到的颈动脉校正血流时间(corrected flow time，FTc)能较好地预测休克患者的容量反应性。本研究探讨了麻醉前颈动脉FTc对剖宫产CSEA后低血压的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020年1月至2020年8月于该院择期行剖宫产的单胎足月产妇，年龄18～40岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；无严重呼吸系统疾病、心律失常及脑血管疾病史，无CSEA禁忌证，无妊高征。本研究已获郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法手术室温度控制在22～25 ℃。产妇均无麻醉前用药，入室后仰卧在手术床上。嘱产妇放松休息5 min，开放左侧外周静脉，流量5 L/min面罩吸氧，快速输注 60 g/L羟乙基淀粉胶体溶液500 mL，用Cardiocap Ⅱ监护仪监测心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。同时超声测量颈动脉FTc、颈动脉峰流速(carotid Doppler peak velocity,CDPV)、灌注指数(perfusion index，PI)、阻力系数(resistance index，RI)、收缩期与舒张期血流速度比(systolic-diastolic velocity ratio，S/D)。测量后产妇改为左侧卧位行腰-硬联合阻滞，选L2～L3 为穿刺点，将罗哌卡因溶液(10 g/L罗哌卡因1 mL+生理盐水 2.5 mL)3.5 mL缓慢注入蛛网膜下腔，随后向头侧置入硬膜外导管，深度为 3～4 cm。固定好硬膜外导管后使产妇改为仰卧位，手术床向左侧倾15°。麻醉后每分钟测量一次血压直至胎儿娩出。若发生心动过缓(HR<60次/min)，立即阿托品0.2 mg静脉推注并排除该患者。若发生低血压立即静脉注射2～3 mg甲氧明并加快输液速率。低血压判断标准是麻醉后SBP下降30%或下降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。观察产妇麻醉后10 min内是否发生低血压，同时记录麻醉10 min后的SBP、DBP、HR并计算ΔSBP、ΔDBP和ΔHR。

1.3 超声测量将Wosonic Navi S彩色超声诊断系统高频线阵探头置于甲状软骨下缘一侧，以横轴显示颈总动脉及颈内静脉；然后将探头置于颈总动脉分叉下2 cm处，使颈总动脉位于屏幕正中，探后旋转90°，以纵轴显示颈总动脉；应用多普勒超声显示颈总动脉血流频谱，取样框倾斜角度与血管走向一致，取样位置位于动脉血管中心，取样角度<60°。监测一个呼吸周期中峰流速的最大值(CDPVmax)和最小值(CDPVmin)，并计算颈动脉峰流速变异度(ΔCDPV)：ΔCDPV=2×(CDPVmax-CDPVmin)/(CDPVmax+CDPVmin)×100%。记录左心室收缩射血时间(FT)，并计算FTc：FTc=FT+1.29×(HR-60)[6]。同时记录PI、RI、S/D。上述测量均重复3次求平均值。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0进行数据分析。两组一般资料、血流动力学参数的比较采用两独立样本t检验。采用Medcalc 19.0.7绘制ROC曲线，评价ΔCDPV、RI、S/D及FTc预测CSEA后低血压的效能。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况最终共122例符合要求的产妇纳入研究，其中有48例麻醉后10 min内发生低血压(H组)，74例未发生低血压(N组)。两组产妇一般资料的比较见表1。两组产妇在年龄、身高、BMI、孕周、麻醉阻滞平面(T)和手术时间方面差异均无统计学意义。

表1 两组产妇一般资料的比较

2.2 两组产妇血流动力学参数的比较见表2。与N组相比，H组产妇ΔSBP、ΔDBP、ΔHR、ΔCDPV、RI、S/D以及颈动脉FTc升高；两组PI差异无统计学意义。

表2 两组产妇血流动力学参数比较

2.3 麻醉前FTc、ΔCDPV、RI、S/D对麻醉后低血压的预测价值ROC曲线分析结果显示，RI、S/D、ΔCDPV和FTc可以用于预测CSEA后低血压，其中FTc预测效能最优，详见图1及表3。

图1 ROC曲线

表3 相关指标预测CSEA后低血压的ROC曲线分析结果

3 讨论

剖宫产术中CSEA后阻滞平面逐渐上升，交感神经受到阻滞，此时很容易发生低血压，增加产妇不适和胎儿缺氧的风险[7]。现阶段主要通过输注胶体扩充容量、体位左侧倾斜及预防性使用血管活性药物来预防低血压的发生[8]。虽然上述干预措施在一定程度上可以减缓血压降低的程度，却不能完全杜绝低血压的发生。有研究[9-10]指出产妇麻醉后低血压的发生主要与局麻药物经脑脊液的扩散范围有关，但局麻药物注入脑脊液后的扩散范围难以预测[11]。所以寻找准确的预测指标来指导对产妇补液及血管活性药物的使用显得尤为重要。

经食管多普勒超声测得的降主动脉下段FTc是围手术期容量反应性的有效预测指标，然而该设备只能用于气管插管的全麻手术，不能用于非全麻手术；下腔静脉塌陷指数也是一种择期手术全麻诱导后低血压的可靠预测指标，但由于产妇腹内压增高以及子宫对下腔静脉的压迫，该方法不能用于预测产妇的血流动力学情况；每搏量变异度及脉压变异度作为常规的容量监测方法可用于连续监测，但其连续性是基于动脉置管及相关传感器的使用，有创伤且在一定程度上增加了围手术期监测费用；心脏超声可以较好地评价心脏血流动力学变化，也可测量各瓣口血流速度等，但相对于颈动脉位置的超声操作较为困难。而颈动脉FTc是相对新颖的容量反应性预测指标[12]，经超声测量即可得到，安全无创较为准确，并且对于自主呼吸的患者也能较好地评价容量反应性[13]；颈动脉位置表浅，内径较大，超声下显像清晰，测量可行性强[14-15]。故我们对颈动脉FTc预测剖宫产CSEA后低血压的应用价值进行了研究。

本研究发现颈动脉FTc可以用于预测剖宫产CSEA后低血压的发生，其ROC曲线的AUC(95%CI)为0.926(0.864～0.965)，诊断界值为327.15 ms，敏感度为0.896，特异度为0.797。需要注意的是，颈动脉FTc不仅与前负荷相关，还受到心率、心肌收缩力和后负荷的影响[16]，故本研究排除了患有妊高征及心律失常的产妇。

综上所述，超声测量颈动脉FTc可预测CSEA后低血压的发生，当颈动脉FTc≥327.15 ms时提示有较高的低血压发生风险。