魏 薇，孙振涛，张增梅，张 莹，赵海运，张 帅，孙立群，王 宇

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 郑州 450052

苏醒期谵妄(emergence delirium，ED)是全身麻醉苏醒过程中出现的一种感知失衡和精神运动性烦躁的状态，常常在手术结束后到达麻醉恢复室之前或之后出现[1]。ED是儿科麻醉最常见的并发症之一，尤其是接受七氟醚全身麻醉的学龄前儿童[2]，文献报道[3-4]发生率为10.5%～81.3%。眼科手术是学龄前儿童出现ED的高危因素之一，可能与术后遮盖眼睛出现视觉障碍有关[5]。目前有研究[6]推荐使用药物来进行ED的预防和治疗，但是药物的使用会带来许多不良事件的发生，如呼吸抑制、恶心呕吐和麻醉恢复室停留时间延长等。在2017年欧洲麻醉学会发布的术后谵妄指南中给出了使用非药物方法安抚患儿的建议[7]。本研究的目的是探讨术前遮光预处理对学龄前儿童全麻术后ED的预防效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2020年1～12月于郑州大学第一附属医院行双眼斜视矫正术的学龄前儿童(年龄3～7岁，性别不限，ASAⅠ级或Ⅱ级)进行回顾性分析。排除标准：①发育迟缓。②有自闭症、多动症、注意力缺陷障碍等精神疾病。③有神经系统疾病。④有呼吸系统疾病。⑤喉罩通气期间出现喉痉挛等情况，改为气管插管或使用丙泊酚处理。⑥手术时间<30 min。⑦发生不可预料的不良事件，如大出血、药物过敏或麻醉意外等。最终纳入95例患儿。

1.2 分组和干预措施术前告知患儿监护人遮光预处理的具体实施方法，根据患儿监护人意愿决定是否进行遮光预处理，并签署知情同意书。根据患儿是否进行遮光预处理将入选患儿分为遮光预处理组(46例)和对照组(49例)两组。遮光预处理组在术前3 d每天进行1 h的遮光预处理：由一名经过训练的护士使用无菌纱布和医用胶带制作眼罩，模拟术后伤口纱布覆盖方式，对患儿预行手术的眼进行包裹，并对患儿家长进行教学；1 h后由患儿家长自行去除，之后2 d由患儿家长自行完成。对照组不进行任何干预。两组患儿均进行相同的术前宣教，告知手术如何进行以及术后注意事项。

1.3 麻醉方法手术当天患儿术前均不用药，禁食6 h，禁水2 h。在父母陪伴下进入麻醉诱导间，静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg，待患儿安静入睡后转运至手术间。入室后常规监测心电图(ECG)、血压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)等。采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg诱导，诱导成功后，置入喉罩。术中调整瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、七氟醚1～2最低肺泡有效浓度(MAC)，吸入氧浓度(FiO2)50%，潮气量(VT)6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，调整呼吸频率以维持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有手术由同一组眼科医师完成。手术结束后，将利多卡因乳膏涂抹在切口表面，纱布覆盖。将患儿送入麻醉恢复室直至苏醒；待患儿自主呼吸恢复后拔除喉罩，改良Aldrete评分≥9分时离开麻醉恢复室。

1.4 观察指标主要结局指标：患儿苏醒后至离开麻醉恢复室每5 min对患儿进行ED评分，>9分认为存在ED，>15分给予丙泊酚处理。次要结局指标：记录FLACC疼痛评分[8]、苏醒时间和麻醉恢复室停留时间。记录苏醒期恶心呕吐、呼吸抑制和SpO2<90%等不良事件。术后随访家属对患儿麻醉恢复的满意度，满意度评价分为非常满意、满意、不满意[9]。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析；应用两独立样本t检验比较两组患儿ED最高评分及FLACC疼痛评分、手术时间、苏醒时间及麻醉恢复室停留时间的差异，应用χ2检验比较两组患者ED发生率、丙泊酚补救率及家属满意率、苏醒期不良事件发生率的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料的比较见表1。两组患儿年龄、性别、体重、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿ED发生率、丙泊酚补救率及家属非常满意率比较见表2。与对照组相比，遮光预处理组ED发生率、丙泊酚补救率降低(P<0.05)，家属非常满意率较高(P<0.05)。

表2 两组患儿ED发生率、丙泊酚补救率及家属非常满意率比较 例(%)

2.3 两组患儿ED最高评分及FLACC疼痛评分比较见表3。与对照组相比，遮光预处理组ED最高评分降低(P<0.05)。两组FLACC疼痛评分无差异(P>0.05)。

表3 两组患儿ED最高评分及FLACC疼痛评分比较

2.4 两组患儿手术时间、苏醒时间及麻醉恢复室停留时间比较见表4。与对照组相比，遮光预处理组麻醉恢复室停留时间降低(P<0.05)。两组手术时间、苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患儿手术时间、麻醉恢复室停留时间及苏醒时间比较 min

2.5 两组患儿苏醒期不良事件发生率比较见表5。两组患儿苏醒期恶心、呕吐，呼吸抑制和SpO2<90%苏醒期不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患儿苏醒期不良事件发生率比较 例(%)

3 讨论

ED虽然具有一定的自限性，但是这种不稳定的状态会导致患儿出现自伤行为，例如拔除静脉留置针、撕开纱布和敷贴等，这些行为不仅会增加伤口感染和缝线裂开的风险，也给术后管理带来了一定的困难；一旦患儿出现ED，常常需要多名医护人员进行看护。因此，ED带来的不良影响不可忽视。

目前，由于ED的发生机制尚不明确，其防治手段也均在探索阶段。近年来，很多临床研究[10-12]探讨了不同药物在防治ED中的作用，包括丙泊酚、右美托咪啶、苯二氮卓类药物、阿片类镇痛药以及其他镇痛药等，但其结果不一。这可能与药物的给药方式、给药时间和不同人群等多种因素有关。另一方面，儿童是一个特殊的群体，各个系统尚处在生长发育的过程中，很多药物在儿童中的药理性质并不明确，而且还会带来药物相关并发症的发生。因此，使用药物防治ED在小儿全麻手术中具有一定的局限性。最近，各种非药物干预措施在小儿麻醉中预防ED被证明有效[5]，例如，以家庭为中心的儿童手术准备方案，通过娱乐设备分心干预，父母陪伴麻醉诱导和围术期调节患儿情绪的措施等[13]。

本研究结果显示，两组患儿术后疼痛评分及苏醒时间差异无统计学意义，说明两组患儿麻醉因素没有差别；两组患儿在苏醒期恶心呕吐、呼吸抑制和SpO2<90%等不良事件发生率差异也无统计学意义；遮光预处理组ED发生率、丙泊酚补救率和ED最高评分低于对照组，家属非常满意率高于对照组。在斜视手术中，大多都是学龄前儿童，而3～7岁的年龄、眼科手术以及全麻使用七氟醚都是诱发ED的危险因素[4,14]。斜视手术术后需要纱布覆盖眼睑切口，以防止术后感染和缝线撕脱，但同时会遮盖患儿眼睛，尤其在双眼的斜视矫正术后，需遮盖双眼，这种措施导致的视觉障碍会使患儿感到恐惧和不安，这可能也是斜视手术术后发生ED的主要原因。既往研究中，Lin等[15]提出在行眼科白内障手术前1 d遮光3 h以上可以降低ED的发生率。但是我们在临床实践中发现，该措施在儿童斜视手术中较难实现，可能是由于部分患儿需进行双眼斜视矫正术，术前不能耐受超过3 h的双眼遮光。因此，我们在研究中将此措施进行改良，采用了术前3 d，每天进行1 h的双眼遮光预处理方法。在实施过程中，患儿依从性较好，入组患儿均成功完成了遮光预处理。学龄前儿童的理解能力较弱，而这种循序渐进的方式使其更容易接受，取得了较好的效果。

本研究还发现进行了术前遮光预处理的患儿在麻醉恢复室的停留时间较短，表明采取该方法可以使患儿术后更容易配合。另一方面，更早地与父母接触也可以减少患儿的紧张焦虑情绪，从而进一步减少ED的发生。而未进行遮光预处理的患儿可能由于ED评分较高，有的需要使用丙泊酚进行镇静处理，从而导致麻醉恢复室停留时间延长，这也会加剧患儿对陌生环境的恐惧感，进而增加ED的发生。由此可见，学龄前儿童ED的处理应该以预防为主。当ED发生之后，再采用药物进行补救处理可能并不能达到理想的效果。

综上，在学龄前儿童双眼斜视矫正术中，术前遮光预处理可以有效地减少ED的发生。