花 悦 程令刚 王福民 何 文

患者女，29岁，两年前间断出现呃逆症状，食欲差，体质量减轻1年，3个月前无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐，偶有走路左侧偏斜1个月。头颅MRI检查：后颅窝多发占位，考虑多发血管母细胞瘤（图1）。行后颅窝肿瘤切除术，先行枕下后正中切口，见肿瘤位于延髓背侧，与小脑蚓部、小脑扁桃体粘连紧密，术中肿瘤切除完成并彻底止血后，患者突发颅内压增高、急性脑膨出。随即使用术中超声进行实时探查，超声所见：幕上区域左侧额颞叶骨板下方见一梭形高回声区，距后颅窝骨窗深约6.0 cm，范围约1.8 cm×5.5 cm，边界清，形态规则；CDFI未探及明显血流信号（图2A）。15 min后再次行超声检查：梭形高回声区面积增大，范围约4.1 cm×7.2 cm，性质同前（图2B）；提示病变为位于左侧额颞叶的硬膜外血肿。于超声监测下清除部分血肿，左侧额颞叶血肿较前缩小，范围约1.8 cm×6.5 cm（图2C）。因残余血肿位置较深，行额颞开路进一步清除血肿，铣额颞骨瓣行硬膜外血肿清除并骨瓣复位。术后患者CT检查示左侧颞顶叶血肿部位未见明显异常（图2D），生命体征正常。

图1 术前头颅MRI图

图2 术中超声及术后CT图

讨论：急性脑膨出是神经外科开颅手术中的急重症之一，严重时可危及生命。其在术中发生的原因主要有两方面：迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀［1］。本例患者发生急性脑膨出的原因为非手术区（幕上）的颅内硬膜外血肿形成。颅内血肿是颅内肿瘤切除术的一种常见且严重的并发症，而非手术区域的硬膜外血肿发生率较低。本例患者发生幕上硬膜外血肿的原因可能为额颞部头架钉固定过紧，穿破颅骨导致血管损伤。此外，脑实质移位、凝血功能改变均可能为开颅手术中并发非手术区域颅内血肿的原因。以上因素均会导致硬脑膜与颅骨内板剥离，引起板障静脉甚至脑膜动脉受损，从而形成非手术区硬膜外血肿［2］。本例患者急性脑膨出且血肿范围进行性增大，若快速实施关颅或行颅内减压术，并急诊复查CT，整体耗时长，患者致死致残率高，且术中CT仪器体积大，可操作性、连续性差，不能实时动态反映血肿情况。术中超声安全、价廉、操作简便，对于术中颅内压升高甚至脑膨出的患者，可实时探查病因，明确位置，提高手术准确性，避免盲目探查对脑组织造成二次损伤。术后行超声检查也能准确显示血肿清除程度，避免残留。总之，超声对术中急性非手术区血肿具有重要诊断和监测意义，有助于临床医师及时制定治疗方案，最大程度地降低对患者的伤害。