王皓香 袁 媛 龙海波 滕志朋 万文武 王 广 彭 形 陈 飞 张 维

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）因脑血管狭窄闭塞导致脑供氧不足，神经细胞缺血缺氧造成不可逆的损伤，致残率及死亡率均较高。IS复发率高，因此准确评估IS复发风险，并及时采取预防措施降低复发风险对临床具有重要意义［1］。颈动脉、颅内动脉血管狭窄是导致IS的主要原因之一，临床多使用CTA检测血管狭窄情况并显示其位置，但其评估IS的发生具有局限性［2］。动脉粥样硬化可形成不稳定颈动脉斑块，导致血管栓塞，是造成IS的危险因素，超声造影时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC）可检测斑块下血管新生，评价斑块的稳定性，进而评估患者发生IS的风险［3］。本研究旨在分析超声造影TIC联合CTA对IS患者复发的预测价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2020年1月我院收治的95例IS患者，男60例，女35例，年龄51～79岁，平均（63.47±9.25）岁。纳入标准：①符合IS诊断标准［4］；②经影像学检查确诊；③颈动脉斑块厚度≥2 mm；④首次确诊。排除标准：①心源性脑卒中者；②脑出血者；③死亡、失访及其他原因脱离随访者；④精神病、严重意识障碍及其他器官严重功能障碍者。根据随访1年内是否复发IS分为复发组和未复发组。复发组中男27例，女17例，年龄55～79岁，平均（57.2±4.6）岁；未复发组中男33例，女18例，年龄51～69岁，平均（53.4±3.1）岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声造影：使用日立HI VSION Preirus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz；配备脉冲谐波造影功能。患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规检查其颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉斑块位置、数量、大小及回声强度，记录最厚斑块长度和厚度。选择超声造影模式，造影剂使用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），5.0 ml生理盐水稀释后振荡混匀配制成混悬液，经肘静脉团注造影剂1.5 ml，跟随5.0 ml生理盐水冲管。启动计时器，同步保存90 s动态图像，观察造影剂显影及分布情况，直至造影微泡消失。采用SonoLiver定量分析软件绘制斑块感兴趣区（ROI），选取斑块同一平面大小形态一致的颈动脉管腔区域ROI作为对比，尽量避开强回声区干扰，分析斑块造影后的时间-强度变化，记录始增时间、达峰时间（TTP）、曲线上升支斜率、峰值强度（PI）、峰值时间（MTT），计算曲线下面积（AUCTC）。

2.CTA检查：使用西门子SOMATOM Perspective 64排128层螺旋CT仪。患者取仰卧位，先行颅脑CT平扫，经肘静脉注射100.0 ml碘海醇液非离子型对比剂（扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970358），注射流速4.5 ml/s，延迟8 s后启动自动追踪触发扫描，主动脉弓部设定阈值120 Hu，扫描范围为主动脉弓至头颅顶部。将采集数据导入设备配套的Syngo Via CT Vascular软件，对颅脑血管进行重建和分析。动脉狭窄的标准参照颈动脉狭窄标准［4］，分为正常（狭窄率≤10%）、轻度狭窄（狭窄率10%～30%）、中度狭窄（狭窄率＞30%～70%）、重度狭窄及闭塞（狭窄率≥70%）4个等级。

3.随访情况：患者出院后每3个月随访1次，持续1年，若出现符合诊断标准［5］中IS相关临床症状，嘱其行CT或MRI检查确定是否复发IS，比较复发组和未复发组患者治疗前一般情况、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、超声造影及CTA检查结果。

三、统计学处理

结 果

一、两组一般资料比较

复发组年龄≥65岁者占61.36%，未复发组占39.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发组合并高血压病者占59.09%，未复发组占37.25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组超声造影TIC参数比较

与未复发组比较，复发组TTP降低，PI、AUCTC均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。始增时间、曲线上升支斜率、MTT比较差异均无统计学意义。见表2和图1。

表2 两组超声造影TIC参数比较（±s）

表2 两组超声造影TIC参数比较（±s）

TTP：达峰时间；MTT：峰值时间；PI：峰值强度；AUCTC：时间-强度曲线下面积

组别复发组（44）未复发组（51）t值P值始增时间（s）5.52±1.38 5.46±1.35 0.214 0.831 TTP（s）8.66±3.29 12.86±5.72 5.817＜0.001曲线上升支斜率0.91±0.23 0.83±0.26 1.577 0.118 MTT（s）26.67±8.68 28.62±9.75 1.022 0.309 PI（dB）72.71±8.25 64.72±7.22 5.034＜0.001 AUCTC（dB·s）3003.33±470.55 2166.96±445.21 8.893＜0.001

图1 复发组与未复发组超声造影TIC图

三、两组CTA检测血管狭窄程度比较

未复发组血管狭窄程度与复发组比较差异有统计学意义（Z=2.607，P=0.009）。见表3。

表3 两组CTA检测血管狭窄程度比较 例

四、Logistic回归分析

以IS是否复发作为因变量，将单因素方差分析中年龄、合并高血压病、CTA测得血管狭窄、TTP、PI、AUCTC作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示TTP短、CTA测得血管狭窄、AUCTC高是IS复发的独立危险因素。见表4。

表4 Logistic回归分析IS复发的危险因素

五、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，TTP、PI、AUCTC、CTA检测血管狭窄率预测IS复发的曲线下面积分别为0.724、0.763、0.906、0.694，AUCTC与血管狭窄率联合应用预测IS复发的曲线下面积为0.951，与各参数单独应用比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5和图2。

图2 AUCTC、血管狭窄率及其联合应用预测IS复发的ROC曲线图

表5 TIC参数、血管狭窄率及其联合应用预测IS复发的ROC曲线分析

讨 论

大动脉或其分支血管阻塞导致血流不能流入大脑，引起脑组织血流供应中断和能量耗竭，缺血性受损脑组织细胞会迅速产生活性氧，释放促炎介质，发生炎症反应，血脑屏障破坏、缺血半暗带区神经细胞凋亡均会使神经元发生不可逆的坏死，同时长时间梗死后恢复血流可引发缺血再灌注损伤，脑组织发生氧化应激反应，进一步加剧损伤，导致IS患者语言、意识、认知功能均出现障碍，严重者发展为脑死亡。临床多采用溶栓、手术等方式治疗，但无法从根本上解决脑卒中的致病因素，导致IS患者复发的风险较高［6］。因此早期评估IS患者是否具有复发风险，并采取相应的预防措施至关重要。

研究［7］显示，血管狭窄与IS密切相关，血管狭窄程度加重易导致病情发展，可能与预后复发有关。CTA是检查颅内外血管狭窄常用的影像学方法，可以多角度观察颅内外血管管腔形态，准确显示脑血管情况，从而评估颅内外血管狭窄情况，分析侧支循环情况，具有较高的诊断价值［8］。但该技术对管壁和斑块内部结构显示不足，无法准确显示血管斑块的形态和位置，不能区别血管壁斑块的稳定性［9］。本研究结果显示复发组动脉血管狭窄程度较未复发组更严重，差异有统计学意义（P＜0.05）。动脉血管狭窄是IS后复发的独立危险因素，血管越狭窄，复发风险越高。本研究ROC曲线分析发现，CTA检测血管狭窄率预测IS复发的曲线下面积为0.694，敏感性和特异性分别为81.8%、52.9%，其预测IS复发具有一定的价值，但易造成假阳性和假阴性结果，不宜单独作为预测标准。

共识［10］指出高血压病是脑卒中发病的重要因素。本研究结果显示复发组患者合并高血压病的比例明显高于未复发组（P＜0.05），表明高血压病与脑卒中复发相关；但本研究Logistic回归分析显示其并非IS复发的独立影响因素，可能与部分患者高血压病程较短及血压控制良好有关。动脉粥样硬化既可引起血管壁狭窄，又可形成不稳定斑块引起血栓，从而引发IS［11］。超声造影是评价动脉粥样硬化斑块的常用方法，TIC能实时动态观察斑块内新生血管，定量分析斑块内血管新生情况，准确判断斑块的稳定性［12］。本研究结果显示，与未复发组比较，复发组TTP降低，PI升高（均P＜0.05），提示复发组斑块血管新生较明显，斑块稳定性较差，原因可能为丰富的新生血管促进了斑块的不稳定性，易发生破裂，导致IS复发。ROC曲线分析发现，AUCTC预测IS复发的曲线下面积为0.906，而TTP、PI的曲线下面积分别为0.724、0.763，预测价值低于AUCTC，分析原因为单一参数易受患者个体差异、人为操作等因素的影响，可能产生偏差，而AUCTC则是根据一段时间内仪器收集到的血流信号综合计算出来的数值，排除了其他因素干扰，能提高诊断准确率。本研究TIC联合CTA预测IS复发的ROC曲线下面积为0.951，敏感性和特异性分别为88.6%和100%，曲线下面积与各参数单独应用比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示TIC联合CTA能更好地预测IS复发，全面了解血管内斑块和血管新生情况，评估血管再次发生栓塞的风险，指导临床制定有效的治疗方案，避免IS复发。

综上所述，血管狭窄和动脉粥样硬化不稳定斑块是IS复发的独立危险因素，超声造影TIC联合CTA对预测IS复发具有较高价值。