白庆霞 周志斐 米阳 贺同强 刘芬

牙周炎是牙周支持组织细菌感染性疾病，缺乏有效治疗将最终导致牙齿脱落[1]。牙周炎不仅影响口腔健康，还是多种全身系统性疾病的危险因素[2-3]，包括成人慢性糖尿病[4]，对于妊娠期糖尿病(gastational diabetes mellitus,GDM)患者，慢性牙周炎会增加不良分娩结果的发生概率[5]。GDM是指在妊娠过程中出现的葡萄糖耐受不良，发病率大约为7%[6]。GDM可能导致妊娠期妇女和新生儿出现多种不良并发症[7]。研究认为炎性反应和感染可能在GDM病理进程中发挥重要作用[8]。在GDM患者中，常可观察到C反应蛋白，肿瘤坏死因子-α 和白介素-6表达水平升高，提示感染或炎性反应同GDM发病密切相关[9]。

糖尿病是引发或加重牙周炎发生发展的高危因素[4,10]，两种疾病间可能存在双向作用关系，即牙周炎也可对糖尿病患者代谢水平产生进一步不良影响，造成全身炎性介质播散，导致机体胰岛素抵抗加重[11]。

因此，学者推测GDM患者因更容易发生全身系统性炎性反应从而诱发机体胰岛素抵抗，出现糖尿病[12]。然而现有相关研究结果尚缺乏一致性[12-13]。本研究拟评估牙周炎和GDM可能存在的关联，并对影响GDM的相关危险因素进行分析。为临床进一步预防和治疗GDM提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 样本选择

本病例对照研究样本人群采用非配对方式，按照病例组和对照组样本量1 ∶3开展。所有样本来自西北妇女儿童医院产科行产前检查的妊娠期妇女，时间为2018 年6 月～2018 年12 月。估算前来医院行产前检查的妊娠期妇女GDM发病率约为6.43%，经计算病例组至少需纳入103 例GDM孕妇方能满足研究所需。本研究最终遵循随机原则纳入540 例孕妇，年龄为19～42 岁，平均年龄25.4 岁。 135 例被诊断为GDM，纳入病例组；其余405 例孕妇纳入对照组。本研究方案经西北妇女儿童医院伦理审查委员会批准。所有入组样本均被告知本研究目的和具体实施方案，并签署书面同意书。

1.2 纳入和排除标准

本研究制定的纳入标准为[5]： (1)年龄满18 周岁的妊娠期妇女； (2)单胎； (3)怀孕满28 周； (4)口内至少存留20 颗牙齿； (5)无全身系统性疾病。排除标准为： (1)拒绝接受口腔检查； (2)口腔检查前3 个月有口服抗生素病史或牙周治疗史； (3)孕前有糖尿病史； (4)血清学检查提示HIV病毒感染阳性。

1.3 社会人口学特征分析

社会人口学要素包括年龄，婚姻状况，受教育程度，烟草/酒精摄入情况等。相关数据以问卷调查形式获得。对于吸烟情况，若吸烟总量超过100 支或在检查期间有吸烟行为，则定义为吸烟。若吸烟总量小于100 支，则定义为不吸烟[14]。

1.4 产科临床检查

专科数据采集包括胎龄，孕期体重，身高，血糖水平和其他同GDM诊断相关信息[15]。所有纳入样本均在首次产检时通过OGTT实验对GDM进行初筛。若结果正常，则在孕24～28 周时复查。所有检测均遵循空腹血糖检测标准步骤。

1.5 牙周临床检查

牙周临床检查项目包括探诊出血(bleeding on probing,BOP)，探诊深度(pocket depth,PD)和临床附着丧失(clinical attachment loss,CAL)。所有检查均由固定医生手动开展，口内所有存留牙齿均检查颊侧近中，中央，远中及舌侧中央4 个相同位点。

下列情况牙齿不进行牙周临床检查： (1)第三磨牙； (2)无法确定釉牙骨质界； (3)牙龈形态发生改变(除外牙周疾病的牙龈水肿)； (4)广泛龋坏； (5)行修复治疗[16]。

当≥ 4 颗牙齿出现≥ 1 个位点的PD ≥ 4 mm，且CAL ≥ 3 mm，且同时存在BOP阳性者[17]认定为牙周炎。

1.6 数据分析

对同GDM及牙周炎患病相关变量进行分析。利用Kolmogorov-Smirnov检验明确样本数据是否符合正态分布。对相关变量进行组间比较。组间比较采用Mann-WhitneyU检验和卡方检验。

在GDM病例组，利用Kruskal-Wallis和post hoc Dunn检验比较不同组间血糖水平差异，卡方检验初步判断牙周炎和不同血糖水平间是否存在关联。利用多元回归分析检验牙周炎和GDM是否存在关联，并对所有可能影响结果的变量进行判断。同时对不同血糖水平进行多项式回归分析。计算优势比(Odds ratios, ORs)和95%可信区间。利用SPSS 20.0进行统计分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

纳入样本平均年龄为25.4 岁。GDM病例组样本平均年龄为32.6 岁，同对照组25.1 岁相比具有显著差异。样本间受教育程度，婚烟状况，是否为初产妇，吸烟和酒精摄入情况无显著差异。表 1结果提示GDM患者慢性高血压发生率升高，且BMI指数提示超重和肥胖人群比率也显著高于对照组。受教育程度越高，牙周炎发生概率越低。同时，初产妇牙周炎发病率也显著下降。

表 2显示，GDM病例组和对照组牙周炎发病率分别为40.7%和43.7%。两组间牙周炎发病率差异无统计学意义。组间口内平均探诊出血位点数以及平均附着丧失≥3 mm位点数也不存在统计学差异。

表 3提示对照组血糖水平为96～105 mg/dL，106～125 mg/dL，及≥ 126 mg/dL人群牙周炎发病率分别为42.0%、 42.9%和33.3% (P=0.763)。 各组间在平均牙周探诊出血位点，平均附着丧失≥3 mm位点数方面均无统计学差异。

多元Logistic回归分析结果见表 4。能够影响GDM的危险因素因素为： (1)孕妇年龄(OR=3.18，P<0.001)； (2)慢性高血压(OR=2.53,P=0.008)； (3)BMI(OR=1.59,P<0.001)。牙周炎并不能增加GDM发病危险性(OR=0.89，95% CI=0.44-1.38)。

针对不同血糖水平人群的多项式回归分析见表 5。在不同血糖水平人群中，年龄和BMI均为引起为血糖水平变异的危险因素。在血糖水平为96～105 mg/dL人群中，慢性高血压也可引起血糖水平发生变化。

表 1 妊娠期糖尿病和牙周炎相关影响因素统计 [n(%)]

表 2 牙周炎发生率及样本牙周状况统计

3 讨 论

GDM是一种特殊类型糖尿病，发病率较高。高龄，超重及既往糖尿病病史都是该疾病的危险因素[7-8]。GDM可能病因在于全身系统性炎性反应导致胰岛素抵抗[8]。牙周炎是一种炎性感染性疾病，牙周组织局部可产生大量炎性介质和细菌产物并入血，由此学者提出牙周炎和GDM间存在可能关联。

表 3 牙周炎发病率及不同血糖水平样本的牙周指数

表 4 不同因素影响妊娠期糖尿病的多元回归分析

这一关联最主要的表现即为GDM患者的牙周炎发病率升高。然而，本研究结果提示，组间统计并不存在差异。本研究所报道的妊娠期妇女牙周炎发病率同前期学者类似[12-13]。虽然不同研究间对牙周炎的诊断标准并不完全一致，但所报道的发病率均提示在不同种族，人群中牙周炎发病率处于高位水平。另有学者则关注牙龈炎症同GDM间的关联[18]，证实同血糖水平正常的孕妇相比，GDM患者牙龈炎症相关指标普遍上调。同时，菌斑指数也显著高于对照人群。

现有关于两种疾病关联的数据在一定程度上缺乏可比性，主要原因在于这些数据来源人群存在较大偏倚，多数研究缺乏标准样本量预估，同时在危险因素暴露问题上存在异质性。此外，对于GDM和牙周炎的诊断标准存在差异也影响着最终结果。

表 5 不同血糖水平的多项式回归分析

在本研究中，作者除采用大多数研究者所认可的疾病诊断标准外，还纳入能够动态反应疾病病理进程的指标，如探诊出血等[15,19]。在定义牙周炎时要求≥4颗牙齿至少存在≥1个位点存在探诊深度≥4 mm且附着丧失≥3 mm[18]并存在探诊出血[17]。这一诊断指标的严格控制增加了结果的可信度。

与GDM相关研究相反，已有大量研究[9,20]证实控制较差的II型糖尿病同牙周炎发病严重程度间存在正相关。糖尿病患者嗜中性粒细胞的功能通常出现损害，因此巨噬细胞和多核细胞活性增强，从而使得促炎因子释放增加。然而，糖尿病影响牙周炎的具体机理同GDM影响牙周炎的机理并不一致。GDM高血糖维持时间往往较短，不足以引起类似在慢性牙周炎中出现的牙周支持组织附着丧失。GDM是造成产妇或新生儿死亡的重要危险因素。GDM患者高血压，先兆子痫，剖腹产和产后出现II型糖尿病的比率显著升高[6]。和本研究结果类似，Berner等[21]也发现妊娠期糖尿病患者高血压发生率上升。因此，加深对GDM发病机制的认识至关重要。

本研究结果显示牙周炎和GDM间并不存在关联。但妊娠妇女牙周炎发生率较高，提示应对妊娠期妇女开展牙周健康教育，通过积极的预防措施促进牙周组织健康。牙周炎和GDM之间的关联尚需更多深入研究。需进一步在不同人群中扩大样本量，并通过纵向研究和多时间点比较以更深入的探索牙周炎和GDM之间的相互作用关系。