莫璀瑛 周燕 马绮文 梁燕芳 童景莲 蔡华清

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，临床认为，遗传因素及环境影响为其常见致病原因，患者多以尿频、多饮、多食与消瘦等“三多一少”症状为主要临床表现[1-2]。文献报道[3-6],围术期并发症如感染、切口延迟愈合、麻醉不良事件等的发生与患者高血糖密切相关。美国内分泌学会《非急诊住院患者高血糖临床实践指南》[7]指出：胰岛素泵治疗应该成为住院高血糖患者在血糖控制方面的首要方法。胰岛素泵主要在内分泌科应用，由内分泌科糖尿病专科护士或者胰岛素泵师进行管理。随着内分泌科和各种专科多学科协作的加强，其他专科也开始广泛应用胰岛素泵。由于患者在糖尿病管理相关知识方面相对缺乏，胰岛素泵设备相关知识非内分泌科的医护也相对缺少（胰岛素泵的管理经验、使用经验，胰岛素泵的餐前大剂量注射的操作等相关知识），胰岛素泵使用时往往产生系列的安全问题。目前，我国还没有专门针对非内分泌科胰岛素泵知信行调查表，测评工具对非内分泌科护士使用胰岛素泵工作造成一定阻碍。本研究旨在护理核心能力理论和知信行理论的基础上，应用Delphi法进行非内分泌科胰岛素泵知信行调查表的编制 。

1 专家遴选

本研究遵循代表性、权威性两大原则，进行制定专家遴选标准：在临床医学、临床护理、护理管理等有超10年以上糖尿病相关领域工作经验；专科及以上学历；专业技术职称取得副高（或以上），中级及以上胰岛素泵师（不超3人）；在三级甲等医院工作；有报道称[8]，4~16名专家即可获得满意的单一、涉及面窄的研究问题的咨询结果；复杂、涉及面广的研究问题，则需15~50名专家。本研究项目单一、涉及面窄，研究范围较小，根据上述的专家遴选标准，筛选出27名专家发送函询邀请，最终有26名专家回复应邀。26位受邀专家资料：专业技术职称分别为正高级（5名）、副高级（19名）、主管护师（2名），其中1名专家来自临床医学，其余25名专家来自护理领域，包括16名科护士长(护士长），2名专家为护理组长，3名专家为专科护士，4名专家为胰岛素泵师；硕士研究生2名，本科23名，大专1名；年龄 36~59岁；工作年限 13~39年。

2 调查表编制方法

在护理核心能力理论和知信行理论的基础上，对2017版《中国2型糖尿病防治指南》[9]及《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》[6]展开全面研究，参考糖尿病专科护士核心能力指标体系构建[10]中的内容及条目设置、选择，运用小组讨论以及文献研究等方法形成非内分泌科胰岛素泵知信行调查表初稿，Delphi专家咨询2轮后根据咨询结果筛选指标和评价，最终确定调查表的维度和条目。

2.1 问卷理论基础

《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》[6]提到：胰岛素泵治疗极大地弥补了胰岛素多次注射中存在的血糖控制问题，可更好地实现糖尿病患者的血糖控制。在新的医学模式和不断注重医疗质量的背景下，院内胰岛素泵的日常管理和维护以及胰岛素泵在应用过程中规范操作对于胰岛素泵疗法的最终效果起了很大的影响。所以治疗期间加强护理管理，对患者血糖控制、提高护理效果有重要意义[11]。非内分泌科护理人员只有了解胰岛素泵相关知识、建立正确积极的信念和态度，才能主动管理胰岛素泵，提高该设备在非糖尿病区应用过程中的安全性，保证胰岛素泵对糖尿病患者的治疗效果。

2.2 问卷初稿的指标体系

本研究以非内分泌科护理人员认知理论作为概念框架，旨在从知识、态度和行为3个方面出发，探寻不同环节对非内分泌科护理人员胰岛素泵知信行情况，确立了调查表初稿的3个维度、44个条目。具体包括：①知识方面，包括基础知识、胰岛素泵的操作规范和报警相关知识3个维度，共17条目，主要用以评估非内分泌科护理人员对胰岛素泵的知识掌握情况；②态度方面，共10个条目，分别从不同的方面评估非内分泌科护理人员对进行胰岛素泵规范管理的态度；③行为方面，共10个条目，主要用以评估非内分泌科护理人员对进行胰岛素泵规范管理行为的影响。

2.3 设计专家函询问卷

课题小组在调查表初稿的基础上，进行第1轮专家函咨询问卷。函询问卷主要有以下3部分，①包括课题简介、研究目的等在内的问卷说明部分；②包括专家意见表（对问卷各条目的意见）在内的问卷主体部分，请专家对维度、条目的重要性和相关性进行评价，设专家修改意见或建议栏和增加的条目；③专家调查表：包括专家个人简历，专家自评对咨询内容的了解程度、对条目判断的主要依据及影响程度调查表。对第1轮函询进行整理、分析后依据结果进行第2轮专家函询问卷，以对第1轮函询结果的反馈为主要内容，针对修改后的维度、条目请专家给出新的意见、建议。

2.4 专家咨询方法

本研究均以微信的方式进行发放与回收， 每轮咨询时间为3~4周。咨询时间结束前3 d还没有回复的专家，给予微信提醒。调查表中每一指标条目有以下几项：备选指标、指标重要性程度、专家熟悉程度和判断依据、专家的修改意见及影响程度[8]。课题小组成员在收回函询卷后进行统计并分析、讨论函询结果，满足以下条件为标准：重要性赋值均数>3.75、变异系数<0.25、满分比>0.203，对不符合标准的条目进行修改或增删，整理完毕后以第二轮函询问卷形式发放给专家，第二轮咨询，达到专家意见基本一致无大分歧即可停止再次函询。

3 结果

3.1 第1轮函询结果

根据第1轮专家评分结果及意见，课题小组经讨论后对调查表的各级指标做出以下调整：知识方面，删除“胰岛素泵餐前大剂量设置限值范围”；将“糖尿病患者控制血糖目标”修改为“常见胰岛素泵治疗的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者”；增加条目“淋浴时胰岛素泵的处理”；增加条目“空腹检查胰岛素泵的处理”。态度方面将“掌握胰岛素泵使用很重要 ”修改为“掌握胰岛素泵的报警识别及餐前大剂量注射很重要 ”；将“每班做好使用胰岛素泵患者交班很重要”修改为“每班做好使用胰岛素泵患者的交班及检查胰岛素泵运转情况很重要 ”；将“每天检查胰岛素泵”修改为“每班检查胰岛素泵”；增加条目“非内分泌科护士每次进行餐前大剂量注射后交代患者进食时间很重要”。行为方面，删除了15个不符合条件标准的条目，并以专家意见和课题小组讨论结果为基础，修改了8个条目的表达方式。

3.2 第2轮函询结果

知识方面，3个维度均符合“2.4 Delphi 专家咨询”中的筛选标准，给予保留。第2轮函询，专家意见基本一致无大分歧，最后成形的非内分泌科护士胰岛素泵知信行调查表包含了3个维度、44个条目。在知识维度，筛查出“患者淋浴时胰岛素泵的处理”这一条目比值最高，占96.15%；筛查出“胰岛素泵使用的胰岛素类型”这一条目比值最低，只占57.69%。在态度维度，筛查出“每班做好使用胰岛素泵患者的交班及检查胰岛素泵运转情况很重要”这一条目比值最高，占92.31%；筛查出“知道3 d更换胰岛素泵管道很重要”这一条目最低，占53.85%。在行为维度，筛查出“胰岛素泵报警，您会及时识别并联系内分泌科护士吗？”这一条目比值最高，占88.46%；筛查出“停胰岛素泵后，您是否跟进后续的降糖治疗方案？”这一条目最低，占30.77%。形成了最终版的非内分泌科胰岛素泵知信行调查表。见表1。

续表

4 讨论

4.1 函询结果的可靠性分析

专家的选择是德尔菲法成败的关键[12]，为给非内分泌科胰岛素泵知信行调查表的研制奠定良好基础。本次选择的27名专家来自广东省12所三级甲等医院，专家们在治疗及管理（胰岛素泵）方面均有着丰富的临床经验。本研究2轮函询共回收专家有效问卷53份（发放54份），回收率分别为96%（26/27）、100%（27/27），充分反映了专家对本研究的支持，确保研究结果可靠性。函询内容评价的可信性、权威性取决于选择专家的权威程度，关勋强等[13]指出，可靠的咨询结果需权威系数（Cr）≥0.70 ，专家权威程度越高取值越大，专家权威系数在本研究中2轮结果分别0.892、0.888，说明本研究的专家权威性较高。用变异系数（Vj）、协调系数（Kendall’s W）表示专家意见协调程度，其是评价Delphi 法的重要指标之一。本研究中第1轮到第2轮Vj，均数从0.13降至0.11，由此可以看出专家分歧在缩小，意见基本统一。Kendall’sW经检验具有统计学意义，说明本研究专家意见协调性好，函询结果可信可靠。

4.2 非内分泌科实施胰岛素泵治疗知信行调查表的内容

两轮函询结果分析显示，知识方面，胰岛素泵的给药方式、植入的部位、安装胰岛素泵后观察重点、携带胰岛素泵外出检查的注意事项、患者淋浴时胰岛素泵的处理这些条目的评分均数、满分比达标率均极高，可见专家对胰岛素泵安装后护理的重视，这也与有研究提到胰岛素泵设备相关知识在非内分泌科的医护人员群体内非常缺少，如该种设备的管理经验、使用经验，同时不熟悉操作胰岛素泵、不了解相关知识，因此使用该设备时极可能出现安全问题，如：设备出现餐前大剂量执行错误、胰岛素泵报警未能尽快解决、基础率设置出现错误以及交接班的内容不清晰等[14]内容相一致。在第1轮函询中，在知识维度，多名专家对“胰岛素泵治疗的2型糖尿病血糖控制目标”条目提出此条目过于局限，针对专家提出意见课题小组展开分析讨论，修改为“常见胰岛素泵治疗的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者血糖控制目标”。在态度维度，有专家对条目“掌握胰岛素泵使用很重要”提出质疑，非内分泌科护士在使用胰岛素泵时，只需要掌握基本的会查看报警、输注大剂量的功能，故将条目修改为“胰岛素泵的报警识别及餐前大剂量注射很重要”。多名专家提出胰岛素泵管路的检查需要每天检查2~3次，故将每天检查胰岛素泵运转及管道情况修改为“每班”。进行专家函询两轮后，重要性评分、满分比达标率较高的指标说明得到了专家的肯定、认可，最终得出了3个维度、44个条目的非内分泌科胰岛素泵知信行调查表。

4.3 研究的不足和展望

本研究的概念框架依据2017年中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组组织编写的《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》理论，应用Delphi法研制了包含3个维度、44个条目的非内分泌科胰岛素泵知信行调查表，该评价指标体系具有较高的权威性和科学性。为非内分泌科护理人员管理胰岛素泵知信行水平提供较科学的研究工具，有利于非内分泌科护士胰岛素泵管理能力整体提升。未来将继续收集信息，进行实证研究，对于指标体系进行深入的修改和完善，进一步研发评价该调查表并进行信效度的检验，使调查表更加客观和量化。