杨敏仪 朱怡欣 李欣亭

食管癌是消化道常见恶性肿瘤，早期症状并不明显，当出现咽下困难时多数已进入中晚期，难以实施根治性手术治疗，放疗就成为治疗中晚期食管癌的主要方式之一[1-2]。罹患疾病、长期放疗所致并发症，给患者带来心理与生理的痛苦体验，直接影响患者放疗依从行为及生活质量[3]。随访管理（或延续性护理）对于提高患者疾病认知水平、促进自我管理能力的养成，效果值得肯定[4]。微信是互联网时代的产物，也是人们不可或缺的交流工具，利用微信进行随访管理可保证随访内容、随访对象、随访过程的全覆盖，实现随访管理效果最大化[5-6]。本研究旨在探讨基于微信为主导的随访管理在食管癌放疗患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年7月—2019年12月食管癌放疗患者作为研究对象，纳入条件：均符合中国抗癌协会食管癌专业委员会《食管癌规范化诊治指南》[7]相关诊断标准，且经胃镜、胸部CT、食管钡餐等检查确诊者；能正常沟通交流；能熟练使用微信接受随访管理。排除条件：存在严重听力障碍、视力障碍；中途退出或随访脱落；合并其他严重疾病、精神疾病或认知障碍。从2017年7月—2018年12月入院的患者中选取60例为对照组，按照组间平衡的原则从2019年1—12月入院的患者中选取46例为观察组,其中观察组随访脱落3例，对照组随访脱落7例。最终观察组入选43例，其中男25例，女18例；平均年龄55.12±7.20岁；平均病程3.54±0.75年；病理类型：鳞癌30例，腺癌13例；病变部位：颈段9例，胸上段10例，胸中段18例，胸下段6例；学历：初中及以下21例，高中或中专17例，大专及以上5例。最终对照组入选53例，其中男35例，女18例；平均年龄54.34±7.45岁；平均病程3.42±0.68年；病理类型：鳞癌41例，腺癌12例；病变部位：颈段14例，胸上段12例，胸中段23例，胸下段4例；学历：初中及以下20例，高中或中专24例，大专及以上9例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

两组患者出院后均给予相同的随访管理内容，包括健康教育（食管癌及放疗相关知识）、心理调护（针对焦虑、抑郁等负性情绪进行疏导）、饮食管理（个性化营养食谱，保证膳食平衡，如食用高维生素、高营养、高蛋白、高热量的清淡食物，禁食辛辣、硬质等刺激性食物）、运动指导（如爬楼梯、散步、骑自行车等有氧运动，20~30 min/次，3~5次/周）、并发症预防（如放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、食管梗阻等预防）等。对照组随访方式包括门诊随访（1次/月）、电话随访（1次/周，3~5 min/次）、家庭访视（出院后3、6个月各1次，30~45 min/次）。观察组联合应用基于微信为主导的随访管理，具体内容如下：

（1）组建随访管理小组 ：包括主治医师、营养师、康复训练师各2名，1名护士长负责管理，专科护士6名负责实施随访，围绕随访管理内容编制食管癌放疗患者随访管理手册及主题活动视频资料，包括健康教育（3个主题）、饮食管理（4个主题）、运动指导（4个主题）、心理调护（2个主题）、并发症预防（2个主题）。采用微信对患者进行随访管理的培训。

（2）申请微信公众号，组建护患沟通微信群：出院时邀请患者加入微信群中，下设5个群组（9~10名/组），群主由护士长担任，群组正副组长由专科护士、同伴支持者担任。

（3）随访管理：①门诊随访、电话随访、家庭访视同对照组。②微信随访。将食管癌放疗患者随访管理手册及15个主题活动视频资料推送到群中，要求患者认真阅读。组织护士采编自我管理相关知识，每天≥1条，每周引导患者就疾病知识展开讨论。采用微信红包等寓教于乐的形式加强群中管理。微信开放时间：上午8:00—10:00，下午18:00—20:00。在微信平台上进行预约管理，如复诊、检查患者预约挂号。③网站支持。在医院网站开设食管部放疗患者专区，将管理手册、15个活动主题上传到网站。围绕本次研究重点（自我管理能力），组织医师、护士进行视频讲座（10~15 min/次，2~3次/周），设置留言窗口，及时回复患者咨询。④同伴支持。组建同伴支持教育小组（与微信群组尽可能保持一致，分组时将地域相近、性趣相投、文化程度与家庭经济状况相类似患者纳入同一群组），招募同伴支持教育者（学历为高中以上且自我管理能力好、康复效果好，有一定组织协调能力），在专科护士指导下，围绕15个活动主题开展同伴支持活动。⑤家属支持。每例患者指定1名家属参与随访管理中，承担监督患者行为、畅通护患沟通渠道的双重职责。

1.3 观察指标

（1）自我管理能力：采用程玲灵等[8]癌症患者自我管理能力量表进行测评，共6个维度44个条目，即日常生活管理（11个条目）、心理管理（9个条目）、症状管理（7个条目）、信息管理（3个条目）、与医护人员沟通（4个条目）、自我效能感（10个条目），每条目评分1~5分，分值越高自我管理能力越好。量表Cronbach’sα=0.886。

（2）并发症：观察随访期间放疗并发症，包括放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、食管梗阻等。

（3）生活质量：采用癌症生存质量核心量表（EROTC-QLQ-C30）中文版[9]进行测评，包括5个功能领域、3个症状领域、1个总体健康状况以及6个单一条目共30个条目，本研究选择躯体功能（5个条目）、角色功能（2个条目）、情绪功能（4个条目）、认知功能（2个条目）、社会功能（2个条目）及整体生活质量（2个条目）进行比较，每条目评分1~5分，每个维度转换为100分，分值越高生活质量越好。量表Cronbach’s α=825。

（4）随访满意度：自制食管癌放疗患者随访满意度调查问卷，内容涵盖随访技巧、随访效果、随访态度等，采用百分制，总分>90分为非常满意、70~90分为满意、<70分为不满意，满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时、随访6个月后自我管理能力评分比较

出院时，两组患者日常生活管理、症状管理、心理感、与医护人员沟通、信息管理、自我效能管理评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；随访6个月，观察组患者日常生活管理、症状管理、与医护人员沟通、信息管理、自我效能感评分均高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者出院时、随访6个月后自我管理能力评分比较（分）

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组患者放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、食管梗阻并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.3 两组患者出院时、随访6个月后生活质量评分比较

出院时，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、整体生活质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；随访6个月，观察组患者躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能及整体生活质量评分高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者出院时、随访6个月生活质量评分比较（分）

2.4 两组患者随访满意度比较

观察组患者随访满意率高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者随访满意度比较

3 讨论

我国每年新增食管癌患者约23万，约占全球的50%，明显高于欧美发达国家[10-11]。食管癌患者伴有强烈的心理、生理应激反应[12-13]。对于中晚期食管癌患者而言，长期放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，也会产生毒副作用，对患者治疗依从行为也是一个极大的考验[14-15]。随访管理（或延续性护理）通过提供协作性与连续性的照护，能够提高患者自我护理能力。如何拓展随访管理方法，以实现随访管理效果的最大化显得尤为重要。

微信是基于互联网思维的产物，具有广域性、即时性特点，可克服时间及空间的限制，在护理资源相对匮乏的今天，具有明显的优势[16]。借助图片、文字、音乐等形式，具有直观、生动、形象的特点，增强被管理者的阅读兴趣，达成持续“冲击”的视觉效果[16]。魏树娜[17]研究报道，基于微信的延续性护理能够提高食管癌家庭（30例）照顾能力。吕文萍等[18]研究认为，微信随访专科化管理有助于促进食管癌放疗患者（46例）自我护理能力的养成，增强治疗依从行为。本研究中，基于互联网思维，通过整合门诊随访、电话随访、家庭访视、微信支持、网站支持、同伴支持、家属支持等方式，形成一个基于微信为主导线上线下的随访管理方式。结果表明，观察组食管癌放疗患者日常生活管理、症状管理、与医护人员沟通、信息管理、自我效能感评分均高于对照组，与上述文献观点类似，说明基于微信为主导的随访管理有助于促进食管癌放疗患者自我管理能力的养成。

进一步分析表明，基于微信为主导的随访管理以食管癌放疗患者随访管理手册为蓝本，这样能够有效保证随访管理的同质性。围绕健康教育、心理调护等开展各种主题的随访活动，可保证随访管理的有序性与连续性，给予患者持续的行为引导，这也是观察组并发症发生率低于对照组的主要原因。

改善患者生活质量是护理管理的终极目标。食管癌本身属于一种高度生活相关性疾病，放疗毒副作用、痛苦体验也一定程度上会影响患者生活质量[19-20]。给予有效的社会支持是改善患者生活质量的有效举措。微信随访在给予患者管理的同时，也对患者家属情绪化解及照顾能力的培养。同伴支持可利用“同病相怜”的心理，借助示范效应、带动效应给予患者激励性引导，挖掘患者的自我潜能，学习良好行为[21]。家属支持则利用与患者长期生活的便利条件，给予患者持续监督和提醒，可实现单纯言语式“说教”无法达成的效果[22-23]。这种基于互联网思维的微信主导的管理方式，也更容易被患者所认同与接受。本研究中，观察组食管癌放疗患者躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能、整体生活质量评分均高于对照组，与陈理建等[24]、黄晓琳[25]文献报道基本相似。

综上所述，基于微信为主导的随访管理应用于食管癌放疗患者中，有助于促进患者自我管理能力养成，降低放疗并发症发生率，改善生活质量，提高患者随访管理满意度。由于本研究基于微信为主导的随访管理尚未与患者个体特征有效结合起来，同时如何以互联网思维为指导，有效整合不同的随访管理方式，以保证随访管理的可操作性、可持续性，仍是一个需求探讨的课题。