刘光顺 ，向旭东 ，吕志勇 ，周 敏 ，汪亚宏

（1）昆明医科大学第三附属医院麻醉科；2）胸外科，云南 昆明 650118）

纤维支气管镜（纤支镜）是诊断和治疗气道和肺部疾病的可靠方法[1-2]，然而当气道内的自主神经纤维和感受器受到刺激时可致严重的神经反射，引起剧烈呛咳和呼吸循环功能的大幅度波动[3]，甚至心脏骤停、脑血管意外等。人们曾采用气管内表面麻醉复合括咪达唑仑[4]、丙泊酚[5-6]、依托咪酯[6]、右美托咪定[4]及阿片类药物[5-6]等药物来进行镇静镇痛、静脉全麻或喉罩全麻[3,5]等方法来消除这些不良反应，然而即使是喉罩全麻也不能完全消除呛咳和神经反射，部分药物[4]还有抗交感神经的作用，引起迷走神经张力增高。阿托品具有对抗迷走神经的作用，但目前尚未见到将其作为麻醉的组成部分来实施无痛纤支镜检查的文献报道。为了探索更安全的无痛纤支镜检查的麻醉方法，本文将0.006 mg/kg的阿托品用于麻醉方案中，探讨其的作用和效果，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020年9月至 2020 年10月在云南省肿瘤医院拟行无痛纤支镜检查的患者40例。入选标准[4]：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄 ＜ 65岁，有明确的行纤支镜检查的指征。排除标准：（1）有阿托品、丙泊酚、右美托咪定及阿片类药物过敏史及精神病史者；（2）高血压、心肺功能不全者、严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、长期使用心血管活性药者；（3）有阿托品、丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼和瑞芬太尼使用禁忌症者；（4）有哮喘病史、上呼吸道梗阻及预计面罩困难者；（5）心动过速（HR ＞ 100次/min）者；（6）中度及以上贫血（Hb ＜90 g/L）者；（7）其他全身麻醉禁忌者。本研究经云南省肿瘤医院伦理委员会批准，所有患者及家属对麻醉情况知情同意并签字。

1.2 病例分组

所选取的40例患者，按检查的先后顺序采用随机数字表法分为对照组（C组）和观察组（S组），每组20 例。2组患者的年龄、体重、手术时间等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况的比较（）Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients（）

表1 2组患者一般情况的比较（）Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients（）

1.3 麻醉方法

所有患者于麻醉前禁饮禁食8 h，入室后行上肢静脉穿刺置管，输入0.9%氯化钠注射液，给于内镜面罩吸氧，氧流量8～10 L/min，监测心率（HR）、无创血压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）。C 组依次给予舒芬太尼（宜昌人福药业，批号：01A06061 A1）0.1 μg/kg（若为男性青壮年患者则增加到0.12 μg/kg）、右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，批号：20041431）0.2 μg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16PA6490，下同）1 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业，批号：00A07101）0.2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg缓慢iv。在推注过程中观察患者的反应，当出现患者对问话无应答、睫毛反射消失时，托起下颌，经鼻腔插入纤支镜并在声门处、气管及左、右主支气管通过纤支镜活检通道分别喷洒2%利多卡因（上海和丰制药有限公司，批号：71191201）3 mL进行表面麻醉[7]，2 min后进行纤支镜检查。术中若出现麻醉过浅、肢体活动，则追加给丙泊酚0.4 mg/kg iv；当出现SpO2＜ 85%时考虑为呼吸抑制，暂停操作，面罩辅助呼吸，当SpO2达100%时重新开始检查；出现心动过缓时给予阿托品、低血压时给予麻黄碱纠正。检查结束后继续吸氧，观察患者有无上呼吸道梗阻（打鼾）症状，如果有则对症处理，待患者完全清醒、定向力恢复后，由麻醉护士辅助扶到恢复室继续观察30 min，并注意观察患者有无恶心呕吐等不良反应。S组先给予阿托品（河南润弘制药股份有限公司，批号：2020.08.08）0.006 mg/kg iv，后续的麻醉处理和操作方法同C组。

1.4 观察指标

记录2组患者术前（T1）、纤维支气管镜进气管时（T2）及术后3 min（T3）的HR、MAP、SpO2的变化；对比2组的手术时间、麻醉苏醒时间、离室时间、麻醉效果评价、术中追加丙泊酚和给于血管活性药的量、呼吸系统不良事件（包括呼吸抑制、气道痉挛）及术后不良事件（包括恶心呕吐、上呼吸道梗阻）的发生率。麻醉苏醒时间是指从检查结束纤支镜拔出至患者完全清醒、对答切题的时间；离室时间是指从检查结束纤支镜拔出至患者清醒、在麻醉护士的辅助下离开检查室的时间。麻醉优良率以麻醉效果优和良的例数进行计算，麻醉效果评价依据参考相关文献[3]并行适当修改如下：优：声门完全开放，纤支镜过声门、喷洒局麻药和检查过程中，无咳嗽体动及发绀；良：声门开放可，纤支镜过声门、喷洒局麻药和检查过程中，有轻微咳嗽，但无体动及憋气及发绀；可：声门开放尚活跃，纤支镜过声门、喷洒局麻药和检查过程中，有恶心反射和咳嗽，但无明显憋气和发绀；差：声门不易开放，纤支镜通过有困难，纤支镜过声门、喷洒局麻药和检查过程中，咳嗽频繁或出现喉痉挛，有发绀和憋气，需间歇性停止插镜，同时可见气管内分泌物增多。

1.5 统计学处理

数据处理采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征

2组患者T1的HR、MAP、SpO2的水平组间比较无差异（P＞ 0.05），C组患者T2的HR、MAP的显著低于T1（P＜ 0.05），S组患者T2、T3的SpO2的显著高于T1（P＜ 0.05），S组患者T2的HR、MAP 和SpO2的水平显著高于C组（P＜ 0.05），见表1。

2.2 麻醉效果

S组的麻醉优良率明显高于C组（P＜ 0.05），麻醉苏醒时间、离室时间显著低于C组（P＜ 0.01）、术中追加丙泊酚和给于血管活性药的例数明显低于C组（P＜ 0.05），见表2。

表2 2组患者HR、MAP、SpO2、的比较[（），n=20]Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（），n=20]

表2 2组患者HR、MAP、SpO2、的比较[（），n=20]Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（），n=20]

与本组 T1 比较，*P ＜ 0.05；与C组同时间点比较，▲P ＜ 0.05。

2.3 术后不良事件情况

S组的术中呼吸系统不良事件发生率明显低于C组（P＜ 0.05），术后不良事件的发生率有低于C组的趋势，但差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表3 各项指标组间比较[ /n（%）]Tab.3 Comparison of indicators between two group [（%）]

表3 各项指标组间比较[ /n（%）]Tab.3 Comparison of indicators between two group [（%）]

与C组比较，*P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01。

3 讨论

目前大多采用局部麻醉复合镇静或静脉全麻的方法，通过阻滞外周神经纤维和中枢镇静镇痛的机制来消除纤支镜检查所引起的不适和神经反射，使患者在无痛和睡眠的状态下完成检查。局麻药虽可阻断呼吸道粘膜和粘膜下的感受器和神经纤维，常温的局麻药对气道粘膜上感受器来说也是一个强烈的物理和化学刺激，可导致患者剧烈的呛咳；纤支镜镜体在气道内的扭转、移动还可挤压到气道更深的部位神经纤维和感受器，这是对气道更为强烈的机械刺激，导致严重的应激反应和迷走神经反射。本研究中对照组的麻醉效果评价较低、心血管功能抑制较为明显，使用血管活性药较多，可能与迷走兴奋较高以及为抑制的剧烈呛咳而追加丙泊酚的量偏大有关。有学者主张采用更深的麻醉和置入喉罩来保证麻醉的安全[3]，但这需要较大的麻醉用药量，有可导致术后苏醒延迟，影响接台检查的速度，药物不良反应增加。

呛咳是一种程度比较严重的咳嗽，纤支镜检查中的剧烈呛咳往往是影响到麻醉效果评价和手术进程的一个关键因素，同时也可导致严重的循环功能波动，甚至诱发心脑血管意外。咳嗽是咳嗽受体（分布于喉、气管、支气管、胸膜、隔肌和食管的迷走神经感终端）被激活后，神经冲动通过迷走神经传人纤维传至延髓和大脑的咳嗽中枢，经咳嗽中枢整合处理后再将神经冲动经迷走神经传出纤维传至各效应器官，引起相应效应的过程，在整个过程中迷走神经起着不可替代的作用，故在整个无痛纤支镜检查过程中止咳和抑制迷走神经是必不可少的。舒芬太尼具有强大的镇痛作用，起效迅速，对心血管系统和血流动力学的影响小，小剂量缓慢推注时能够较好地抑制各种应激反应，呼吸抑制轻[8]，引起呛咳的可能性低，可降低丙泊酚的注射痛和右美托咪定引起的外周血管收缩。右美托咪定有一定镇痛作用，并有剂量依赖性镇静催眠效应，大剂量（0.5或1 μg/kg）使用时可抑制阿片类药物引起的呛咳[9]，还可因中枢性抗交感作用和增加迷走神经活性作用使BP降低和HR减慢、气管收缩；联合使用时则可增强镇静镇痛药的作用，从而达到降低镇静镇痛药用量的效果[10]。使用右美托咪定后在置入纤支镜时可因严重的迷走神经反射导致心动过缓，甚至心跳骤停[11]，故应静脉给予抗胆碱能药物（阿托品或格隆溴铵）来减轻迷走神经的张力[11]。丙泊酚起效快、可控性强、苏醒迅速彻底，但小剂量丙泊酚即使复合阿片类镇痛药也不能有效抑制纤支镜检查所造成的应激反应，且剂量加大时，其对呼吸循环功能有显著抑制作用，也有研究表明一定浓度的丙泊酚可以抑制吸痰引起的呛咳[12-13]。瑞芬太尼是“超短效”且强效的阿片类药镇痛药，具有极强的镇痛作用和良好的麻醉可控性，小剂量（0.3 μg/kg）使用可抑制舒芬太尼引起呛咳[14]，对于拔出气管导管后出现的咳嗽同样有抑制作用[15-16]，当剂量较大时呼吸抑制、恶心呕吐、气道痉挛等不良反应的发生率也会增加[6]。

在研究中，笔者用了小剂量的舒芬太尼和瑞芬太尼2种强效阿片类镇痛药，使二者的镇痛作用相协同，但副作用降至最低或抵消；并且选择了短效的静脉麻醉药丙泊酚和可以优化麻醉效果并降低麻醉药用量的右美托咪定；其中还有3种药物具有不同程度的镇咳效果，但即便时如此完善的麻醉也不能完全抑制呛咳。此外，阿片类、右美托咪定均有一定的抑制交感神经的作用，交感神经被抑制后迷走神经则占据优势，从而导致一些不良反应，故需要对交感神经和迷走神经的平衡重新进行调节，才能进一步提高麻醉效果和安全性。阿托品能有效抑制气道腺体分泌，降低气道分泌物对局麻药的稀释程度，使气管内表面麻醉更加完善；能抑制平滑肌收缩、扩张支气管从而改善术中的肺通气和氧供；还可有效抑制迷走神经的感受器和传导纤维的兴奋性，避免迷走反射所导致的呛咳、心动过缓、支气管痉挛、恶心呕吐等不良反应，故本研究中观察组的术中的呼吸循环功能也更为稳定。同时，由于迷走神经受抑制，神经反射减弱，使得观察组患者的呛咳的数量减少和程度减弱，麻醉效果评价更佳；节省了丙泊酚的用量，使观察组患者的麻醉苏醒更迅速、苏醒质量更高、呼吸循环功能更平稳、不良事件的发生率更低。由于本研究中使用的阿托品的剂量较小，故观察组的术中的心率虽有一定增快，但刚好可对抗其它药物所导致的循环抑制，循环功能也更平稳，术后这一作为则随着麻醉作用的消除而消失。

在2019版Beers标准中，由于阿托品具有高抗胆碱效能，被评价为老年人潜在不适当用药，不建议用于老年人（≥65岁）[17]，故本文并把超过65岁的老年人纳入研究；由于研究样本较小，某些结果需要大样本的病例研究进一步证实；本文亦未对不同剂量的阿托品在无痛纤支镜检查中的应用进行研究，这是本研究的局限性。

总之，阿托品用于保留自主呼吸无痛纤支镜检查时可降低全麻药的用量、缩短苏醒时间、提高苏醒质量、降低术中不良事件的发生率，从而提高麻醉的安全性和可靠性。