路瑶 林玉红

264001, 烟台市口腔医院牙体牙髓科

充分认识根管系统是根管治疗成功的前提，但由于遗传发育等多方面因素，牙根管呈现多样性的变化[1]。下颌第二恒磨牙因其牙根及根管系统相对复杂多变，且受患者开口度影响，视野较差，导致牙髓治疗相对困难[2]，根管清理难度加大，失败率增高。本文介绍下颌第二磨牙近中3根管1例，希望对临床治疗有所帮助。

1 病例资料

患者，女，32 岁。主诉：左下后牙疼痛1 周。现病史： 1 月前发现左下后牙有洞，1周来遇冷刺激加重疼痛，并伴有自发痛，来诊要求治疗。既往史：否认系统性疾病及药物过敏史。检查：37牙远中颈部可见一深龋洞，探针探入窝洞有疼痛，冷诊疼痛，叩诊(+)，无松动。X线片检查见37牙远中颈部低密度影近髓腔，根尖周膜无明显异常。诊断：37牙慢性牙髓炎。治疗计划：37牙完善根管治疗，后期行CAD/CAM高嵌体或全冠修复。

处理：患者签署知情同意书，阿替卡因局部麻醉，37牙去净腐质，开髓，揭髓顶，远中制作假壁，10#K锉探查根管，探及近中两根管，远中一根管。根管测长仪(VDW，德国)测量根长，近颊根17 mm，近舌根17 mm，远中根18 mm。敞开根管口，手用K锉预备近中两根管至25#，远中根管至30#。机用镍钛WaveOne®(Dentsply，美国)冠向下法预备， 1%次氯酸钠溶液冲洗根管，近中两根管至红色WaveOne®，远中根管至黑色Waveone®。显微镜下探查，见近颊及近舌根管间峡区，10#K锉探查，于偏近颊根管处探及一近中中根管，测长16.5 mm。冠向下法预备近中中根管至红色Waveone®，超声活化1%次氯酸钠溶液荡洗根管，干燥，激光根管内消毒，大锥度牙胶尖、AH plus糊剂热牙胶垂直加压根充根管。Z350光固化树脂(3M，美国)充填(图 1～4)。

图 1 术前X线片 图 2 根管预备后显微镜下根管口 图 3 根充后显微镜下根管口 图 4 根充后X线片

2 讨 论

本病例术前X线片显示患牙呈现近远中2 个根，有研究显示，下颌第二恒磨牙牙根最常见的形态是近、远中分成2个根[3]。双根型下颌第二磨牙髓室底近中侧根管口数目一般为1～2 个，远中侧绝大多数含1 个根管口, 近中根双根管口的发生率显著高于远中根[4]。近中3 根管情况较少见，但是最近的研究表明在近中根及远中根中发现近中中根管及远中中根管的几率变大了[5]。

关于下颌磨牙近中中根管的发生率是一个有争议的话题。现有研究中，并没有清晰的区分，近颊和近舌根管之间存在的是峡区还是真正的近中中根管。有研究中显示，下颌磨牙的近中中根管或峡区的发生率是很高的，对这些区域的探查和生物学清理是手术及非手术治疗中关键的步骤[6]。在Azim等[7]的研究中， 46.2%的磨牙存在近中中根管,第二磨牙比第一磨牙更容易定位近中中根管。年轻患者更容易寻找近中中根管。在Nostrat等[8]的研究中，小于40 岁患者其近中中根管发生率增高。本病例中女性患者为32 岁，这提示我们遇到年轻患者时可以常规探查近中是否存在近中中根管，因为无论近中中根管是不是独立的根管，对于根管治疗，它都是一个需要清创和消毒的空间，否则将导致持续根管感染[9]。

Vertuccit等[10]指出根管口的相互作用很重要，如果它们之间的距离小于3 mm， 2 个根管下端通常是融合的；根管口之间的距离越近，融合的发生率越高。本病例中近中中根管口与近颊根管口间距小于3 mm，属于Vertucci 分类法中的附加型(3-2)即3 个根管口汇成两个根尖孔[11]。研究发现近中中根管与近颊根管或近舌根管融合的情况居多，因此准确评估下颌第二磨牙根管系统是有难度的，本病例提示我们开髓时不应拘泥于传统开髓洞型，应根据具体根管形态决定，开髓后需仔细探查根管，合理利用CBCT等影像手段以及显微镜尽量减少根管或副根管的遗漏[12]。此外，超声、沟槽引导、多角度投照法等辅助方法，也可以帮助临床医生探查近中中根管[11]。

近中中根管比较细小，在根管预备时应预防带状侧穿，同时因为峡区的存在，在机械预备的同时也需加强化学预备[11]。