王玉华 王林 张卫兵 王珊 王笑辰 赵春洋

上颌中切牙埋伏阻生的发生率在前牙区仅次于上颌尖牙[1]。造成上颌中切牙阻生埋伏的因素包括：先天发育异常如颅骨锁骨发育不良综合征和唇腭裂、多生牙、牙瘤、异位牙蕾、外伤、乳牙早失等[2-4]。Becker[4]认为发生于上颌中切牙腭侧的多生牙及牙瘤会导致未萌出上颌中切牙的高位唇向阻生。水平位[5]埋伏阻生中切牙是上颌埋伏中切牙中的一种特殊的类型，因其治疗难度较大，弯根发生率高，预后差，常直接拔除或在治疗过程中因松动、牙髓坏死等原因拔除[6-8]。本研究选取7 例单侧水平位埋伏阻生上颌中切牙替牙期牵引治疗的患者，利用CBCT评价水平位埋伏阻生上颌中切牙正畸牵引治疗的效果。

1 材料与方法

本研究为临床回顾性研究，经过南京医科大学附属口腔医院伦理委员会审批(批准号： 南医口院伦审-PJ2018-056-001)。

1.1 病例纳入及排除标准

选取2015 年01 月～2018 年06 月在南京医科大学附属口腔医院正畸科就诊的水平位上颌中切牙埋伏阻生的患者7 例作为研究组，年龄8～10 岁，平均年龄(9±0.93) 岁。对侧同名牙作为正常对照组(下文简写为正常组)，垂直位上颌中切牙埋伏阻生的患者22 例作为垂直位对照组(下文简写为垂直组)，年龄7～11 岁，平均年龄(9.15±0.9) 岁。纳入标准：(1)替牙期儿童；(2)单侧冠唇向水平埋伏阻生的上颌中切牙，水平位埋伏中切牙牙长轴与对侧同名牙牙长轴成角90°±10°，单侧垂直位埋伏中切牙牙长轴与对侧同名牙牙长轴成角小于10°；(3)对侧同名牙正常萌出，牙根发育正常；(4)患者无家族遗传病史及颅颌面发育异常；(5)间隙分析能够获得足够间隙提供牵引治疗；(6)有早期矫治意愿且依从性好。排除标准：(1)CBCT显示不符合上述纳入标准的埋伏牙；(2)伴有牙冠扭转；(3)多个前牙埋伏阻生；(4)牙根弯曲成角≤90°或牙根吸收；(5)埋伏牙位置过深或发生根骨粘连；(6)对照同名牙存在萌出异常；(7)患者或家长不能配合治疗。

1.2 治疗方法

分步法翻转牵引水平位埋伏阻生上颌中切牙到位：(1)采用2×4矫治技术开拓埋伏牙间隙；(2)局麻下外科于患牙切端方开窗暴露埋伏中切牙舌面近切端，粘接附件，闭合式导萌牵引患牙，至埋伏牙长轴与对侧同名牙成角约<45°[9]或切端破龈；(3)重新开窗粘接附件于患牙唇面，继续牵引翻转患牙至切端与对侧同名牙切端位于同一水平面；(4)埋伏牙控根。全程牵引力量不大于0.59 N[10]。垂直位埋伏阻生中切牙同样采取闭合式导萌法治疗，固定矫治器牵引矫治。

1.3 研究方法及测量指标

1.3.1 牙体表面积和体积 将CBCT数据导入Mimics 17.0(Materialise，比利时)软件进行三维重建，设定目标牙分割值为620～2 500，分离提取出水平位埋伏阻生上颌中切牙和对侧同名牙及垂直位埋伏阻生中切牙，测量治疗前后水平组及正常组牙体表面积和体积及治疗结束时垂直组的牙体表面积和体积(图 1)。

图 1 Mimics分离提取目标牙并计算目标牙表面积和体积

1.3.2 牙体及牙槽骨的二维指标 包括牙冠长度、牙根长度、冠根比、牙根弯曲度、唇、腭侧牙槽骨高度及厚度。因治疗前埋伏牙阻生于牙槽骨内，故治疗前不做唇、腭侧牙槽骨高度及厚度的测量。将患者CBCT数据导入Dolphin 11.0(Patterson,美国)，参考Gribel等[11]和 de Oliveira等[12]的多平面定点法确定中切牙切端的中点和根尖点(若牙根未闭合则根尖点定义为近远中根尖发育点连线的中点)，定义切端中点与根尖点连线为牙体长轴，调整参考平面使冠状面与矢状面交线与目标中切牙牙体长轴重合，其矢状面即为测量平面。参照Kim等[13]的测量方法测量牙根及牙槽骨各项指标，其中弯根牙根长取唇腭侧釉牙骨质界中点与根尖点连线距离。连接唇腭侧釉牙骨质界中点、牙根转折处中点及根尖点，其成角a定义为牙根弯曲度,测量标志点如图 2：(1)切端点；(2)唇侧釉牙骨质界；(3)腭侧釉牙骨质界；(4)唇侧牙槽嵴顶；(5)腭侧牙槽嵴顶；(6)唇腭侧釉牙骨质界与牙长轴交点；(7)过根尖点与牙长轴垂直直线与唇侧牙槽骨交点；(8)过根尖点与牙长轴垂直直线与腭侧牙槽骨交点；(9)根尖点；(10)唇腭侧釉牙骨质界中点；(11)弯根转折处中点；测量项目：CL:1、6点距离-冠长；RL(root length)：6、9点距离-正常根长；RL’：9、10点距离-弯根根长；LBH:2、4点距离-唇侧牙槽骨高度；PBH：3、5点距离-腭侧牙槽骨高度；LA：7、9点距离-唇侧牙槽骨厚度；PA：8、9点距离-腭侧牙槽骨厚度；α:牙根弯曲度。

1.4 统计学方法

图 2 牙体、牙槽骨及牙根角度相关定点及测量 图 3 PES评分示意图

2 结 果

2.1 治疗前及治疗结束时水平组与正常组牙根发育的比较

治疗前水平组的牙根长度、牙体表面积较正常组小，冠根比较正常组大，差别均有统计学意义(P<0.05)，牙体体积无明显差异(P>0.05)，治疗结束时，水平组牙根长小于正常组冠根比大于正常组，牙体表面积小于正常组，差别均有统计学意义(P<0.05)，牙体体积无明显差异(P>0.05)(表 1～2)。

表 1 治疗前水平组与正常组牙根发育的比较

2.2 治疗结束时水平组与正常组牙槽骨测量值比较

治疗结束时，水平组的唇侧牙槽骨高度大于正常组，唇侧牙槽骨厚度小于正常组，差别有统计学意义(P<0.05)；而水平组与正常组的腭侧牙槽骨高度及厚度未发现明显差异(P>0.05)(表 2)。

2.3 水平组与垂直组治疗结束时牙根发育及牙槽骨测量值的比较

水平组的牙根长、表面积和体积均显著小于垂直组(P<0.05)，唇腭侧牙槽骨附着无明显差异(P>0.05)(表 3)。

2.4 水平组与正常组治疗前及治疗后牙根发育比较

水平组和正常组在治疗前及治疗后的各项牙根发育指标均有不同程度的增长，但差异无统计学意义(P>0.05)，治疗结束时水平组平均牙根弯曲度与治疗前无明显差异(P>0.05)(表 4)。

2.5 治疗结束时水平位埋伏阻生中切牙PES评分

水平位埋伏阻生上颌中切牙治疗结束时PES评分(9.67±1.03)较正常组(14 分)低，主要失分项集中于“牙槽骨突度”评分(表 5)。

表 2 治疗结束时水平组与正常组牙根发育及牙槽骨测量值的比较

表 3 治疗结束时水平组与垂直组牙根发育及牙槽骨测量值的比较

表 4 治疗前、后水平组与正常组牙根发育及牙根弯曲度的比较

表 5 治疗结束时水平组PES评分

3 讨 论

3.1 CBCT指导下的水平位埋伏阻生上颌中切牙的正畸牵引治疗

CBCT 能立体再现埋伏牙的阻生特征及其自身发育情况、间隙情况及与邻牙的关系等，对治疗方案的制定、开窗牵引具有指导作用[15]。水平位埋伏阻生上颌中切牙是上颌中切牙埋伏阻生的一种特殊类型，矫治难度较大,需要分步牵引治疗。埋伏牙阻生位置、牙根发育程度、牙根弯曲程度、邻牙有无倾斜等多种因素都会直接影响埋伏牙牵引治疗的疗效。Becker[16]认为在牙根发育早期对埋伏牙进行牵引治疗可取得较好的疗效，Lin[17]提出牙根弯曲的角度为钝角、牙齿位置低和牙根发育不完全的埋伏牙预后较好。本研究水平位埋伏牙牙根均未发育完成且牙根弯曲度大于90°成钝角，在牵引治疗过程中可以减少根尖与骨皮质的应力集中，同时覆盖在牙根表面的细胞层、未钙化的基质层、前牙本质层、前牙骨质层和有机质元素可保护牙根，减少局部骨开窗，有效避免牙根的吸收[18]。王勤波等[19]研究发现埋伏牙作用力点越接近切端，旋转中心随之冠向移动。本研究中，水平位埋伏阻生中切牙初始附件粘接牙冠舌面近切端，牙冠向下翻转牵引过程中有效引导牙根向上、向唇侧移动。在牙冠向下、向舌侧移动过程中及时更改作用力点于唇侧，减小牵引力的方向与牙体长轴成角，减小牙周应力，有利于埋伏牙的牵引萌出[20]。同时牵引过程保持轻力牵引，避免刺激埋伏牙牙髓组织或引起牙周组织的炎症。

3.2 正畸牵引治疗对水平位埋伏阻生上颌中切牙牙根发育的影响

冠唇向、根腭向水平埋伏阻生的上颌中切牙因其生长空间不足，腭侧皮质骨阻挡，常造成牙根发育不足及牙根弯曲[21]，有学者建议对于畸形严重、牙根短小、弯曲且牙根发育已完成的中切牙应外科拔除[22]。因此对水平位埋伏阻生中切牙早期正畸干预，改善埋伏牙生长空间，释放埋伏牙生长潜力，诱导牙根的正常生长，减少埋伏牙牙根弯曲，对埋伏中切牙的保留有积极意义。许天明等[18]研究表明正畸移动牙齿的矫治力量有可能促进根尖未发育完成的牙根进一步生长。本研究中水平组在治疗前牙根根长、冠根比及牙体表面积均不如正常组，牵引治疗结束后，各项测量指标较治疗前有所增长，但仍达不到正常组水平，这与程灿等[23]的研究结果一致。本研究水平组与垂直位的各项测量指标进行比较，发现水平位阻生中切牙牙根发育明显不及垂直位阻生中切牙，这可能与水平位埋伏阻生中切牙的牙根弯曲有关。替牙期埋伏牙根尖孔未闭合，在牵引过程中，水平阻生上颌中切牙顺时针向下翻转90°左右，根尖赫特威尔氏上皮根鞘的方向未适应性旋转，发生牙根弯曲，牙根的弯曲会影响牙根的长度，治疗后牙根增长的量受限，因而牙根表面积相应也少。王扬等[24]的研究也表明弯曲牙牙根短于同名牙。垂直位埋伏阻生中切牙正畸牵引治疗的牙齿移动相对单一，牙根无弯曲，因而，根的生长发育变化量大[25]。

董宏伟等[26]和Sun等[27]学者的研究表明经正畸牵引治疗后的上颌埋伏中切牙牙根长度可继续发育，牙根弯曲度有所改善，牙根长度甚至能达到正常水平。本研究中，水平位埋伏中切牙牙根发生了不同程度的弯曲，但治疗前后牙根弯曲度没有明显差异。早期的正畸牵引治疗有效地抑制了弯根，避免了弯曲程度加重，但牙根的发育达不到正常水平，也不及垂直位埋伏阻生中切牙。

3.3 正畸牵引治疗对水平位埋伏阻生上颌中切牙牙周组织的影响

牙周组织健康是评价埋伏牙正畸牵引治疗效果的重要指标，它直接影响埋伏牙功能及治疗的远期稳定性[28]。牵引治疗过程中手术创伤、牵引力量、牵引力方向、局部炎症、口腔卫生等都会影响埋伏牙的牙周附着。闭合式牵引导萌术被大多数正畸医生认可[8，10，29]，本研究通过利用CBCT成像，生物力学分析，制定和适时地调整牵引力方向、轻力牵引等，有效地减少正畸牵引治疗对埋伏牙牙周附着的破坏。在治疗结束时，本研究发现水平组唇侧牙槽骨适应性增生未达到正常，PES评分的结果也提示唇侧牙槽骨的丧失，牙槽嵴的高度决定龈附着位置，进而影响美学评分。这与Sun等[27]对倒置阻生上颌中切牙的研究结果一致，埋伏牙牵引治疗完成后的牙周支持较同名对照牙差，要求后期更好的牙周维护甚至部分需要行牙槽骨增量手术。程灿等[30]的研究结果发现垂直阻生的上颌中切牙牵引治疗后牙槽骨水平及厚度优于水平阻生或存在牙根弯曲的患牙，水平位埋伏牙较垂直位阻生中切牙更易发生唇侧牙槽骨丧失，唇侧牙龈退缩。本研究结果与程灿等的研究不一致，治疗结束时水平组与垂直组牙周附着水平无明显差距，这提示牙齿埋伏方向与牙周支持水平不直接相关，可能与干预时机、手术部位、牵引力方向、局部炎症的处理以及埋伏牙牵引到位后的冠转矩等有关。

综上所述，早期牵引治疗可改善水平位埋伏阻生上颌中切牙的生长空间，一定程度上抑制其牙根弯曲加重。正确的牵引治疗可有效控制牙周附着。