王东辉，刘晓耘，段 鹏，赵瑾超

创伤性三尖瓣关闭不全是一种罕见的心脏钝性闭合伤，多因强外力作用于胸前壁和脊柱上致心脏突然受压，特别是舒张期主动脉瓣已关闭，在心室舒张期心腔充满血液时，钝性暴力作用于心脏，心室内压力急剧上升，导致心脏某一部位破裂，心肌出血伴组织水肿、坏死和纤维化，乳头肌、腱索断裂或瓣叶撕伤。本研究报道1例由车祸撞伤前胸壁所致的创伤性三尖瓣关闭不全。

1 临床资料

患者，男性，65岁。因“车祸胸部伤后7 h”入院。急诊查胸部CT示：(1)双肺下叶及左肺上叶创伤性湿肺，双侧胸腔积液；(2)左侧第4～6前肋骨骨折。查体：T 36.5 ℃，R 17 min-1，P 113 min-1，Bp 108/56 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)96%，神清，心音低顿，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，左胸部皮肤瘀斑，双下肺闻及湿啰音。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质未见异常，肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)26.98 ng/mL，脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)106.8 pg/mL，D-二聚体2.52 mg/L。心电图示完全性右束支传导阻滞(complete right bundle branch block，CRBBB)，心脏超声检查未见异常。诊断：(1)胸部闭合性损伤：多发肋骨骨折、创伤性湿肺、双侧胸腔积液；(2)心肌损伤。入院后予吸氧、抗感染、胸廓外固定、维持水电解质平衡处理，生命体征稳定。入院第2天，患者气喘，SpO280%(3 L/min)，改面罩吸氧(5 L/min)，SpO2上升至85%，复查cTnI>50 ng/mL，BNP 2 086 pg/mL，行气管插管机械通气，SpO2上升不明显(90%左右)，R 30 min-1，P 120 min-1，Bp 115/65 mmHg。急诊行CT肺动脉造影(pulmonary artery computed tomography angiography，CTPA)，未见肺栓塞征象。再次查体，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅳ级收缩期杂音伴震颤，心脏超声示三尖瓣重度反流，考虑腱索断裂、卵圆孔重新开放、右向左分流(图1)。入院第4天，全麻插管体外循环下行“心包切开探查+三尖瓣瓣环重建+三尖瓣生物瓣置换+房间隔缺损修补+冠脉旁路移植+膈神经探查+纵膈及双侧胸腔闭式引流术”(图2)。术……