宋 阳 江 沛

(宜都市第一人民医院 神经内科， 湖北 宜昌 443300)

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)也称Devic病，是一种特发的严重中枢神经系统脱髓鞘疾病，主要影响视神经和脊髓[1]。高特异性血清自身抗体标记物(neuromyelitis optica immunoglobulin G，NMO-IgG)的存在可以用来区分NMO和多发性硬化症，并有助于确定NMO疾病谱，而NMO-IgG主要与Aquaporin 4反应[2]。东亚人群中，NMO谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)的患病率约为3.5/10万，而在Aquaporin 4抗体阳性的病例中，女性明显占优势(高达90%)，而且大多数病例为成年人(40岁左右)[3]。临床症状最初表现为脊髓炎的占48%，视神经炎的占42%，最后区综合征的占10%，脑干/间脑/脑症状的占14%，同时出现视神经炎和脊髓炎的占4%[4]。现报道1例以急性脑干综合征起病的NMOSD。

1 病史摘要(扫码观看视频，D009471-1)

患者，女，32岁，因“头痛7 d，头晕、复视3 d”于2021年4月27日入院。患者于7 d前受凉后突然出现头痛，呈持续性隐痛，并逐渐加重，3 d前出现头晕，伴有复视及阵发性口周麻木不适，无恶心、呕吐，无肢体乏力、麻木，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，门诊以“多发性硬化？”收住我科。既往有类似发作史，予以激素治疗后好转。查体：T 36.2℃，HR 80次/min，BP 120/70 mmHg，R 19次/min，心肺腹部体格检查无异常。专科体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼向右侧偏斜，右眼向上、向内活动受限，左眼向外、向上活动受限，可见水平粗大眼球震颤，皱额正常，鼻唇沟对称，无构音障碍，伸舌居中，肌力、肌张力正常，Romberg征不配合，双侧Babinski征(-)，颈软，Kernig征(-)。辅助检查：血常规：中性粒细胞比率 81.0%↑，血红蛋白 99 g/L↓；肝功能、血糖、血脂、生化、心肌酶谱、凝血功能、D-二聚体正常。头颈部MRI示(见图1)：脑桥背侧及中脑导水管周围异常信号影，T1加权像(T1-weighted images，T1WI)等信号、T2加权像(T2-weighted images，T2WI)稍高信号、T2液体衰减反转恢复序列(T2 fluid attenuated inversion recovery，T2-FLAIR)高信号影，考虑脱髓鞘改变可能；考虑双侧额叶及右顶叶少许缺血灶；右侧筛窦炎，双侧下鼻甲肥大；颈椎退行性变；C4/5、C5/6椎间盘突出；下丘脑内侧缘、侧脑室前角及第三脑室室管膜下异常信号影。行腰椎穿刺脑脊液检查，测压150 mmH2O；脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)常规：白细胞计数6×106/L，单个核白细胞百分比 100%；CSF生化检查：脑脊液蛋白0.282 g/L，葡萄糖3.5 mmol/L，腺苷脱氨酶0.2 U/L，乳酸脱氢酶24 U/L↓，氯123 mmol/L↑；脑脊液抗酸染色、革兰染色、真菌涂片、墨汁染色、培养无异常。外送查脑脊液寡克隆带检查示：IgA值升高，经脑脊液和血清等电聚焦电泳分析，均未见IgG寡克隆条带。血液中枢神经脱髓鞘抗体检测示：抗血清水通道蛋白4免疫球蛋白G抗体(aquaporin 4-immunoglobulin G，AQP4-IgG) 1∶100。

注：A、B：延髓背侧T2-FLAIR高信号；C：脑桥背侧T2-FLAIR高信号；D、E：中脑导水管T2-FLAIR高信号；F：下丘脑内侧缘T2-FLAIR高信号；G：侧脑室前角及第三脑室室管膜下T2-FLAIR高信号图1 该患者头颅MRI检查结果

综合患者病史及辅助检查：患者急性起病，表现为头痛、头晕、复视及口周麻木不适；查体：双眼向右侧凝视、可见眼球震颤及眼肌麻痹；头颅MRI主要表现为侧脑室前角、第三脑室、中脑导水管及第四脑室周围异常信号；结合外送血清抗AQP4抗体阳性，考虑患者为急性脑干综合征起病的NMOSD。入院d 2起予以甲泼尼龙琥珀酸钠1 g，连用3 d后序贯减量治疗，辅以营养神经、抑酸、补钙等对症治疗，患者症状明显好转。出院后口服泼尼松片 60 mg，1次/d(每周减5 mg)。2周后电话随访，患者诉头痛、头晕、复视及口周麻木症状消失。

2 讨论

NMO是一种罕见的自身免疫性炎症和脱髓鞘疾病，以中枢神经系统为靶点。NMOSD是一种新修订的命名方法，最近的研究提出了新的诊断标准，包括AQP4-IgG的血清学检测。伴有AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准要求至少有1个与视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征、急性脑干综合征、间脑综合征或脑综合征相关的核心临床特征或MRI表现。对于没有AQP4-IgG的NMOSD诊断，需要更全面的临床资料和额外的神经影像学发现[5]。

在NMOSD中，脑干病变最常见的表现为呕吐和顽固性打嗝，其次为眼球运动障碍(复视及眼球震颤)、瘙痒，其他少见症状有听力障碍、面瘫、三叉神经痛、眩晕或前庭性共济失调、构音障碍、吞咽困难、脑神经XII、IX麻痹等其他表现。这些症状多数是可逆的，但也可能有后遗症，尤其是听力障碍和眼球运动障碍的患者[6]。与以视神经脊髓受累为初始症状的NMOSD相比，脑干病变的患者起病年龄更年轻，血清AQP4抗体滴度较低，临床预后更好[7]。

NMOSD的特征性MRI表现为T2-FlAIR高信号，通常不对称分布于室管周围区域，位于侧脑室、第三脑室和第四脑室管室内衬，特别是靠近中脑导水管。胼胝体室管膜表面、间脑区和脑干也被认为是NMOSD脑损伤的典型部位。 Cao等[8]研究显示，在270例患者中，NMOSD最常见的表现为非特异性白质改变(40%)，17.7%的患者出现NMOSD特征性病变，近1/3 (36.3%)患者MRI表现正常，6%患者表现为多发性硬化(multiple sclerosis，MS)样病变。对于7.0 T MRI在NMOSD中的应用也有报道，但主要是通过对中央静脉、铁沉积、皮质病变的磁共振成像分析以鉴别MS[9]。

大剂量静脉注射甲基强的松龙是NMOSD的标准治疗方法。对皮质类固醇治疗疗效不显著的患者，血浆置换或免疫吸附的升级治疗是必要的，甚至可以作为一线治疗[10]。硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)、霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)(非选择性抑制免疫细胞的快速分裂)或利妥昔单抗(rituximab，RTX)(一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，以诱导B细胞衰竭)可作为预防NMOSD复发一线药物，这些药物都能降低复发率，并可能稳定甚至改善神经功能障碍[11]。低剂量糖皮质激素在NMOSD中的应用尚未进行系统研究，然而其经常被用作维持治疗、单用或添加常规免疫抑制剂、或在复发后慢慢减少使用[12]。最近，FDA批准了三种用于治疗AQP4抗体阳性NMOSD的单克隆抗体，即eculizumab、inebilizumab和satralizumab，但关于这些新药的长期安全性和有效性仍有待研究[13]。

本例NMOSD的特殊之处在于以脑干受累起病，而非常见的视神经炎、脊髓炎为主要表现形式，接诊初期因贫血及头部MRI表现一度无法排除Wernicke脑病，但患者既往类似发作病史及激素治疗有效提供了新的诊疗思路。AQP4-IgG抗体阳性证实了为脑干病变的NMOSD，然而对于初发以脑干受累的NMOSD、甚至AQP4抗体阴性的该类患者，极易造成误诊，临床医师应引起重视，注意鉴别。通过电话随访，患者经治疗后临床症状完全消失。与以视神经脊髓受累为初始症状的NMOSD相比，脑干病变的患者临床预后更好。