王锐 李向军

河南灵宝市第一人民医院神经外科 灵宝 472500

基底节区高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神经外科临床的常见病，发病急骤，进展迅速，可引发语言功能障碍、视觉障碍、偏瘫等，严重影响患者的日常生活能力[1]。手术清除血肿，避免形成脑疝，是临床常用的治疗手段。显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术则符合微创外科理念。本研究通过对行颅内血肿清除术治疗的97例基底节区HICH患者的临床资料进行分析，以探讨显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-12我院行颅内血肿清除术治疗的97例基底节区HICH患者的临床资料。纳入标准：(1)均经CT检查、MRI检查确诊，符合2019《中国脑出血诊治指南》中关于“高血压脑出血”的相关诊治标准[2]。(2)均为基底节区脑出血。排除标准：(1)脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤导致的脑出血。(2)肝肾等重要器官严重功能障碍、血液系统疾病等有相关麻醉和手术禁忌证的患者。根据不同血肿清除术方法分为显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路组(小骨窗组，52例)和常规大骨瓣组(大骨瓣组，45例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者或其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全麻，患者仰卧，常规消毒、铺巾。(1)小骨窗组：于耳前1 cm颧弓上做6 cm直切口，切开骨膜、颞肌，颅骨钻孔，做小骨窗3 cm×3 cm。电凝硬脑膜表面血管并“十”字形切开，显微镜下将侧裂池后1/3分离并悬吊止血。释放脑脊液降低颅压，暴露岛叶并于无血管区切开进入血肿腔。牵开皮层，缓慢吸出血肿，生理盐水冲洗血肿腔，电凝止血。确认腔内无活动性出血后，血肿腔壁贴敷止血纱布，放置引流管，逐层关颅。(2)大骨瓣组：耳前做弧形切口行骨瓣开颅，切开颞上回偏下颞叶皮质，进入血肿腔。牵开皮层，缓慢吸出血肿，确认无活动性出血后缝合。具体手术方法参考文献[3]。2组术后常规给予预防感染，控制颅内压和营养神经药物。术后第1 天、2 天复查CT，提示血肿基本清除后拔除引流管。

1.3观察指标(1)手术相关指标：手术时间、血肿清除率、术中出血量、住院时间。(2)术前及术后第7 天，参照高级中枢损伤严重程度评定量表(MESSS)评估神经功能损伤程度：分值0～45分，得分越高表明神经功能损伤越严重。以脑出血临床分级量表(ICH)评估预后效果：分值0～6分，得分越低表明预后越好。

2 结果

2.1围术期相关指标小骨窗组的手术时间、住院时间短于大骨瓣组，血肿清除率高于大骨瓣组，术中出血量少于大骨瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组围术期相关指标比较

2.2手术前后MESSS、ICH评分术前2组患者的MESSS、ICH评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7 天2组患者的MESSS评分、ICH评分均较术前显著改善，其中小骨窗组的改善效果优于大骨瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后MESSS、ICH评分比较分)

3 讨论

血肿清除术是临床治疗基底节区HICH的重要方案，通过清除血肿、降低颅内压，以达到解除血肿对脑组织的压迫，减轻或终止继发性病理损伤，促进神经功能恢复，改善患者的日常生活能力的目的[4]。

常规大骨瓣血肿清除术可有效清除血肿，对挽救患者的生命有重要意义，尤其适用于严重脑水肿、出血量大，以及术前出现脑疝，需充分暴露颅底行骨瓣减压的患者[5]。但由于手术创伤较大，患者术后恢复较慢，存在一定局限性。随着微创手术的不断发展，小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术因具有手术时间短、术野清晰、显微镜光源好、对脑组织损伤小，以及可根据血肿部位、大小进行个性化设计手术方案和适用性强等优势，已逐渐应用于临床，成为治疗基底节区HICH患者的重要方案[6-8]。其中显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术仅在血肿腔内操作，未直接干扰周围的脑组织及结构，未损伤其他功能区域，且出血控制较好，故有助于促进患者术后顺利恢复。

本研究结果亦显示，小骨窗组的手术时间、血肿清除率、术中出血量、住院时间、MESSS评分、ICH评分等指标均显著优于大骨瓣组，与杨海峰[9]的研究结果一致。充分证实了显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术的治疗效果，分析其原因为：(1)通过直切口小骨窗选择外侧裂入路可缩短路径，快速进入血肿腔清除血肿，且能减少脑组织牵拉伤。(2)血肿长轴与手术操作方向一致，清除中心血肿后可促使周围血肿向中心汇聚，无需过分牵拉脑组织。(3)术中出血点易控制，可降低术后再出血率[10]。但需注意,术前应完善影像学检查，严格掌握手术适应证。对脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤导致的脑出血患者,以及存在肝肾等重要器官严重功能障碍、血液系统疾病等有相关麻醉和手术禁忌证的患者,应采取其他相应的术式治疗。对于严重脑水肿、出血量大，以及术前出现脑疝，需充分暴露颅底行骨瓣减压的患者，仍以常规大骨瓣颅内血肿清除术为宜。