许颖 文继红

摘要：失眠是临床常见病、多发病。近年来，随着生活节奏的加快、工作压力的增加，失眠的发病率也越来越高。失眠已严重影响人们的日常生活工作，降低生活质量。通过验案3则探讨运用经方黄连阿胶汤、炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的机理，为临床治疗该病提供参考。

关键词：失眠;黄连阿胶汤;柴胡加龙骨牡蛎汤;炙甘草汤

中图分类号：R256.23   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2021）09-0099-03

近年来，随着生活节奏的加快、工作压力的增加，失眠的发病率也越来越高。据统计，中国有45.5%的人群在过去一个月中曾有过不同程度的失眠，10%的人群明确诊断为失眠症（依据DSM-IV标准）[1-2]。失眠将是临床最常见的一种睡眠障碍，失眠可能会引起生活质量下降、社会功能损害、职业功能降低、慢性疾病风险增加[3]。目前，西医多采用苯二氮卓类、巴比妥、非苯二氮卓类镇静催眠药治疗为主，但这些药物具有成瘾性、容易引起撤药综合征，而中医药治疗本病，具有疗效好、毒副作用小的优势[4-5]。经方主要指《伤寒论》、《金匮要略》记载的古方，是经典方的简称。笔者在临床中运用经方黄连阿胶汤、炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠取得较好的临床疗效，兹将验案3则总结如下。

1 黄连阿胶汤治疗失眠

王某，女，73岁。初诊日期：2019年9月10日。主诉：失眠2月。患者2月前因老伴住院，心中万分焦虑，白天往返于医院、家，身体疲惫不堪，由刚开始的少眠到近期整晚难以入睡，伴有口干，大便2、3天一次、质干量少，纳差，偶有胃脘部烧灼感。患者体态消瘦、面赤唇红。既往糖尿病20年、高血压10年。查体：舌质红，无苔，脉弦数。四诊合参，辨证为少阴病，予以黄连阿胶汤加味（中药颗粒剂）：黄连15 g，黄芩20 g，白芍20 g，阿胶10 g，鸡子黄1枚，知母10 g，石膏30 g，合欢皮12 g。7剂。每天用温水约200 mL冲开中药颗粒剂1剂，早晚分服，服用之前加生鸡子黄。

二诊：2019年9月17日。患者诉当晚睡了5～6 h，口干缓解。精神可，无出汗，大便日1次，舌质暗红，无苔，脉细数。上方黄连减至9 g，余不变，再服7剂。

三诊：2019年9月24日。患者睡眠每日6～8 h，无口干，二便调，精神可，舌质红，苔薄白，脉细数。上方黄连减至3 g，余不变，再服7剂后，患者睡眠恢复正常。

按：黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此为少阴热化、水亏于下，水不得上济，火不能下降，心肾无能交通，故心中烦不得寐。《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室而”。方由黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄5味药组成，功能：滋阴清热、交通心肾，用于治疗伴随烦躁症状的不寐。《本草崇原》注：“黄连久服令人不忘者，水精上滋，泻心火而养神。阴中有阳，能济君火而养神也。”可见，黄连清心火之功自不待言。黄芩“主诸热”，助黄连以清心火，配阿胶、鸡子黄以滋肾水而除烦。白芍味苦性寒，能清热又善养血和营。《本草备要》载：“鸡子黄入心经，镇心安神、益气补血、散热定惊”。阿胶填补真阴，与鸡子黄同用可增强滋阴之力。石膏、知母清泄内热、配合欢皮以镇静催眠。诸药合用，心肾交合、水升火降，共奏清热降火、滋阴安神之效。

2 炙甘草汤治疗失眠

陆某，男，68岁。初诊日期：2019年11月21日。主诉：失眠3月加重伴心悸10 d。患者既往有冠心病史15年。近3月来，时有失眠，伴有疲劳乏力感、心悸，早晚各服用倍他乐克25 mg，心悸感明显缓解，失眠时好时坏。10 d前开始每晚失眠，自觉心悸加重，服药不能缓解，口干无汗，伴有乏力，稍有畏寒，食纳正常，大便干结，舌红少苔，脉结代。平素容易感冒。考虑太阳病累及少阴，予以炙甘草汤（中药颗粒剂）：炙甘草12 g，桂枝6 g，党参10 g，生地黄30 g，阿胶6 g，麻仁10 g，麦冬10 g，生姜3片，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，大枣10枚自备，7剂。每日用煮过生姜、大枣的汤约200mL冲中药颗粒剂1剂，早晚各1次，温服。

二诊：2019年11月28日。患者诉当晚服药后心悸有改善，第3 d开始每晚可睡3～5 h，食纳正常，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉细。原方再予7剂后，失眠获愈。

按：炙甘草汤出自《伤寒论》177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。本案运用此方是基于经方方证对应的原则。患者冠心病史多年，无表证，但有心动悸、脉结代，说明病在太阳而累及少阴。手少阴心主血脉，赖气血以温煦，今心阴阳气血亏虚，失其所养，鼓动无力，则见心动悸、脉结代之证。方中炙甘草重用，甘温益脾，补子而实母，有养血复脉之功效;生地黄、麦冬益阴养心以利脉，二者同用还有除烦安神之功效;佐以党参补中益气，健脾养血;桂枝助心阳而通褚脉;龙骨、牡蛎镇心安神。诸药合用，对心律失常伴有睡眠障碍者疗效较好。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠

杨某，女，53岁，初诊日期：2019年11月4日。主诉：失眠10 d。患者于10 d前外出游玩，外出第2 d被告知家里发生突发事件，患者当晚即出现梦多，开始噩梦频频。回来后夜里出现难以入睡，睡后即有噩梦。就诊时已有5 d未眠，神情憔悴，焦虑状，不思饮食，口微干，容易出汗，大便不爽，自覺偶尔有心慌的感觉，舌质淡红苔白微厚，脉数。既往轻度高血压病史。予以柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡12 g，桂枝6 g，黄芩10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，茯苓10 g，姜半夏12 g，党参10 g，生姜10 g，大黄3 g，炙甘草3 g。颗粒剂7剂，早晚各服1份。

二诊：服药期间无不适感，心慌未再出现，夜里能睡2～3 h，上方加百合10 g继服15 d。患者12月9日来诊，诉睡眠时间逐渐延长，再服10剂巩固疗效。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转测者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。本方为小柴胡汤的加减方，方中柴胡疏肝解郁，与桂枝、黄芩共用起和里解外、清泄肝火;龙骨、牡蛎重镇安神;半夏、生姜和胃降逆;大黄泻里热、和胃气;茯苓安心神、利小便;党参替代人参，炙甘草调和诸药。共奏和解清热、镇静安神之功。患者既往睡眠一直很好，失眠与本次家庭突发事件所导致的肝气不舒、肝失疏泄、气机升降失调等有关。可见，肝胆之气疏泄条达、宣通上下，则气机运行舒畅、阴阳出入自如。若肝胆之气不疏，气机不畅，宣通失调，则阴阳出入受阻，阳不入阴则导致失眠。

4 讨论

失眠是临床常见病、多发病。主要表现为难以入睡、夜间易醒、多醒、梦多、早醒、次晨困倦、注意力不集中等。目前，发病机制尚未完全阐明，引起或促发失眠的原因包括：（1）社会-心理因素。（2）环境因素。（3）生理因素。（4）药物与食物因素。（5）睡眠节律突然而频繁改变[6]。现代神经生物学和心理学观点表明，脑功能改变及遗传、行为、认知和情感因素共同参与失眠的发生和发展[7]。

失眠属于祖国医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”范畴。《素问·逆调论篇》中有“胃不和则卧不安”的记载。《景岳全书·不寐》认为：“不寐虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐;其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足而。有邪者多实，无邪者皆虚。”认为不寐的病因在于邪气扰动、营气不足，强调分虚实而治。清·林佩琴《类证治裁·不寐》中记载：“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤;不寐者，病在阳不交阴也。”指出不寐的病机在于阴阳不交。内经》记载的半夏秫米为治疗不寐的第一方。金代刘河间所著《伤寒标本心法类萃》记载“懊懊烦心，反复颠倒不得眠者，烦热佛郁于内而气于内而气不能宣通也，……错语不得眠，五苓散、黄连解毒汤”。东汉著名医家张仲景《伤寒论》、《金匮要略》创立了黄连阿胶汤、酸枣仁汤等名方，一直为后世所沿用。

经方的优点：遣药精炼、方证对应、价格低廉[8]。经方中的处方，药物较少，大多在2～7味，特别是许多2～4味药的小方，更是后世组方的基础。经方使用的药物多为常用药，加之药味少，所以价格比较低廉。经方治病的基本原则是方证对应，即必须严格遵守其适应症。本文的3个经方，临床报道较多，黄涛[9]运用黄连阿胶汤治疗失眠49例，辛海等[10]运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症135例，单迪[11]运用炙甘草汤治疗失眠伴心悸45例，总有效率分别为93.88%、88.15%、95.56%，均显著优于西药对照组（P<0.05）;且3方均能降低匹兹堡睡眠量表（PSQI）评分，改善患者抑郁、焦虑状态，从而提高睡眠质量。现代药理学研究显示，黄连阿胶汤中黄连所含小檗碱具有安神、调节神经及心脑系统的作用。黄芩、白芍均能够缓解睡眠障碍，抑制大脑皮层兴奋。阿胶具有镇静及提高机体免疫力的作用[12]。柴胡加龙骨牡蛎汤能通过调节下丘脑—垂体—肾上腺轴以及大脑单胺类神经递质的释放，对失眠症产生治疗作用[13]。炙甘草汤具有抗心律失常作用，治疗失眠伴心悸患者，疗效较好[14]。

总之，经方黄连阿胶汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤治疗失眠均有一定的理论基础和临床实践基础。中医药治疗失眠通过调整脏腑气血阴阳、补虚泄实，使阴阳不交，阳不入阴，达到“阴平阳秘”，恢复正常生理功能，使失眠得以痊愈。

参考文献：

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[10]辛 海，张广中柴胡加龙骨牡蛎汤治疗135例失眠症临床观察[J].河北中医，2017，39（3）：377-380.

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[12]杜 杨，沈 莉.黄连阿胶汤临床及药理研究进展[J].现代中西医结合杂志，20 19，28（1 7）：1 9 2 2-1 9 24，1 9 2 8.

[13]欧碧阳，李艳，杨志敏，等.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠机理[J].时珍国医国药，2010，21（8）：1887-1888.

[14]杨 烊.炙甘草汤治疗气血两虚型失眠的理论探讨及临床观[D].广州：广州中医药大学，2013.

（收稿日期：2021-02-21）