查梦培，王卫亮，熊 涛，刘 欢，成 杰*

1.华北理工大学，河北063000；2.华北理工大学附属医院

随着经济发展，我国罹患慢性病病人日益增多。已有研究显示，我国慢性病病人死亡率达533/10 万，占居民总数的86.6%[1]，慢性病负担在我国整体医疗疾患负担中占70%以上[2]。目前，我国较为关注慢性病的预防和治疗。2016 年《中国健康行动2030 计划》和2017 年《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划》强调，要控制和识别慢性病危险因素、减少高危人群患病风险，改善病人生活质量，防止可预防的慢性病发病、死亡和残疾[3]。慢性病轨迹框架（chronic illness trajectory framework，CITF）可以为慢性病病人提供健全的自我管理和医护管理，对慢性病病人具有重要意义。

1 慢性病轨迹框架的概念

慢性病轨迹框架在1991 年由Corbin 和Strauss 提出，该模式表明护理需要随着疾病轨迹的变化而改变，旨在帮助病人预防疾病发展，控制症状、减少并发症、稳定情绪和提高生活质量[4]。轨迹是按照某事物或疾病存在的规律进行运转，慢性病轨迹通常是多维度的、动态的[5]。疾病随着时间推移而改变，并被他人塑造和管理。慢性病轨迹框架将疾病病程分为9 个阶段，各阶段表现及管理目标见表1。

表1 慢性疾病轨迹各阶段表现和管理目标

随着研究深入，Nokes[6]发现，病人疾病进程并非绝对遵循原有轨迹分期，部分疾病可仅有几个分期。不同的疾病会有不同的轨迹分期，医护人员可围绕疾病相关行为、自我概念和日常生活行为3 个方面对病人进行评估和干预，其中，疾病相关行为指管理和了解慢性病、并发症等相关内容，如症状管理、疾病知识和风险规避等；……