黄 耀， 隋 昕， 宋 伟

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由隐球菌感染所引起的肺真菌病，多发生于免疫受损的人群中。近年来，本病在免疫功能正常的人群中的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。本文通过分析不同免疫状态的PC患者临床及计算机断层成像(computed tomography，CT)表现，探讨不同免疫状态PC患者的CT表现。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2014年1月至2019年9月具有完整住院病历资料的临床确诊PC患者48例，年龄25～83(43.7±13.5)岁。将存在基础疾病或使用糖皮质激素、免疫抑制剂、接受放化疗、器官移植等导致免疫低下的25例患者归为免疫受损组。其中合并严重糖尿病10例，系统性红斑狼疮5例，库欣综合征3例，肾功能不全6例，恶性肿瘤4例，重度活动期溃疡性结肠炎1例，坏疽性脓皮病1例。无基础疾病且免疫细胞计数正常的23例患者归为免疫正常组。纳入标准[3-8]：(1)术后病理、经支气管镜活检、CT引导下经皮穿刺活检等诊断为PC；(2)痰液、支气管肺泡灌洗液、胸水、脑脊液或血培养出肺隐球菌；(3)隐球菌抗原阳性同时出现肺部感染症状或CT上肺内异常可考虑PC。排除标准：(1)合并其他肺内病原体感染(曲霉菌、结核分枝杆菌等)；(2)肺部肿瘤；(3)艾滋病患者。本研究经我院伦理委员会批准(编号SK-1464)。

1.2CT扫描方法 48例患者均采用西门子双源CT(SOMATOM Definition Flash，Siemens Healthcare,Germany)，胸部平扫管电压为120 kV，管电流为71 mA，层厚和层间距均为5.0 mm，重建层厚1.0 mm，螺距为1.2。其中21例患者经肘静脉注入80.0 ml碘海醇后延迟30 s在西门子双源CT下行胸部增强扫描，注药速率为3.0 ml/s。患者扫描范围均为肺尖至肺底。所有图像均由两位具有副高及以上职称的专家进行独立评估，意见不同时经协商达成一致意见。评估内容主要包括以下4个方面：(1)病变分型根据《隐球菌感染诊治专家共识》[9]，将PC的CT表现分为3种类型：①结节肿块型：肺内病变以单发或多发结节或肿块为主；②实变型：肺内病变以实变和磨玻璃密度影为主；③弥漫混合型：肺内病变呈结节、肿块、实变、磨玻璃密度影等混合存在。其中以直径3.0 cm为界将类圆形病变分为结节或肿块(>3.0 cm的是肿块，≤3.0 cm的是结节)。(2)病变分布：①病变分布在肺内近肺门处定为中心分布，近胸膜处定为外周分布，中心或外周均有分布定为弥漫分布；②单肺或双肺分布；③以肺门为界，分为上肺、下肺或全肺分布。(3)伴随征象：分析是否伴有晕征、树芽征、支气管充气征、空洞、钙化、扩张支气管、胸腔积液及肿大淋巴结。对于结节肿块型PC患者，需评估结节肿块边缘为光滑或伴有毛刺、分叶，并在1.0 mm薄层横轴位测量其病变的最大径线，最终结果取两位专家测量的平均值。同时分析每例患者肺内病变为单发或多发。(4)强化特点：将强化后CT增加值<10 Hu定为无强化，10～20 Hu定为轻度强化，>20～40 Hu定为中度强化，>40 Hu定为明显强化。

2 结果

2.1两组临床表现比较 免疫正常组中，发热3例，咳嗽8例，咳痰7例，胸痛2例，呼吸困难3例，无明显肺部体征者8例。免疫受损组中，发热15例，咳嗽10例，咳痰9例，咯血1例，胸痛4例，呼吸困难4例，无明显肺部体征者5例。两组发热发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.355，P=0.002)。

2.2两组CT病变分布特点比较 免疫正常组CT病变中心和外周分布比例高于免疫受损组，而弥漫分布比例低于免疫受损组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组CT病变分布特点比较[n(%)]

2.3两组CT病变形态、伴随征象及强化特点比较

免疫正常组CT表现结节肿块型比例高于免疫受损组，而实变型和弥漫混合型比例低于免疫受损组，差异有统计学意义(P<0.05)。在伴随征象方面，免疫受损组支气管充气征比例高于免疫正常组(P<0.05)。强化方面，两组患者均以轻中度强化为主，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，免疫正常组中结节肿块最大径线为(2.03±0.57)cm，免疫受损组中结节肿块最大径线为(2.41±0.41)cm，两组最大径线比较差异无统计学意义(t=3.342，P=0.729)。见表2～4，图1。

表2 两组CT病变分型、边缘及数目比较[n(%)]

表3 两组CT病变伴随征象比较[n(%)]

表4 两组CT病变强化特点比较[n(%)]

ⓐ结节肿块型，CT示右肺上叶尖端单发结节，边缘见分叶；ⓑ实变型，CT示双肺下叶多发斑片状实变、索条；ⓒ～ⓔ弥漫混合型，CT示右肺上叶斑片状实变，左肺上叶空洞，左肺下叶胸膜下结节，伴晕征，双肺散在微结节多见

3 讨论

3.1PC肺部症状主要为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等。在本研究中，咳嗽、咳痰是主要的肺部症状，并且发热在两组中分布存在一定差异，这与相关文献报道相符[9-12]。也有一部分PC患者无明显肺部体征。PC临床表现的不典型性使早期诊断存在一定困难，在本研究中，有部分患者早期被拟诊为肺癌、肺结核或其他肺部感染。

3.2文献报道PC的肺内病变多位于肺外周带和下肺[4，13]。在本研究中，肺内病变整体亦以外周和下肺分布为多，笔者结合文献[14-15]认为这与PC吸入及增殖方式有关。PC病原体经呼吸道吸入后沿终末支气管或血行播散并在腺泡下蔓延。由于外带肺泡密集，PC病原体更易定植，并在近胸膜处沉积、增殖和生长，随后才逐渐向肺门处蔓延；且由于重力作用，PC病原体多集中于下肺，故中心分布和上肺分布少见。本研究中，两组间病变的分布存在一定程度的不同，免疫正常组以外周和下肺分布为主，而免疫受损组则多呈现外周和弥漫分布、全肺和下肺分布。这与不同免疫状态下PC病理改变有关，当机体功能正常时，免疫巨噬细胞吞噬包含PC病原体的免疫复合物，使感染范围局限，故免疫正常组患者PC病变多集中于外周和下肺。免疫受损时，病理改变以粟粒性肉芽肿型和肺炎型多见，因缺乏免疫监视更易在肺内播散，故弥漫分布和全肺分布比例增大。此外，PC整体及两组患者中均以单肺分布多见，与文献报道[12]相似。笔者认为这可能与PC病原体吸入方式有关，且单侧肺吸入病原体后，跨肺传播难度高于单侧肺内传播。

3.3本研究中PC患者整体以及免疫正常组均以结节肿块型为主。免疫正常组患者早期菌落聚集形成胶样病灶，炎性反应明显，病理上可为单核巨噬细胞、多核巨细胞及PC病原体的混合，病程较长时可形成肉芽肿结节或纤维结缔组织病灶，故CT上表现为局限性的结节或肿块。且免疫正常组结节肿块边缘多毛糙，可伴有分叶、毛刺或晕征等，其受病灶所处的期相和检查时机影响，如梁春晓等[16]认为毛刺更易发生于晚期病灶中，而晕征则在早期病灶中常见。免疫受损组因缺乏免疫监视与识别，炎性反应低下，病原体可直接造成肺组织的破坏，病理上多表现为隐球菌体与黏液样变性的结缔组织混合，周围多有肺组织的浆液性渗出性改变，故实变和混合型病变多于免疫正常组。且免疫受损组中因实变型多见而更常见支气管充气征。本研究中还对两组患者结节肿块型病变进行定量测量，这在近年来的文章中较少提及。结果表明免疫受损组病变范围更大，但两组病变大小差异无统计学意义。笔者推断这可能是因为两组患者均有一定量免疫细胞吞噬PC病原体形成局限性肉芽肿而限制了病灶的进一步发展，也不排除与样本量小有关。以往有关PC强化情况的研究并不多见，有研究表明PC为中度强化及环形不均匀强化[17-18]。本研究中PC整体及两组患者均以轻中度强化为主，这在以往的研究中鲜有提及。这可能与PC炎性反应低下，无血管扩张有关，笔者认为这一特征可在一定程度上区分富血管扩张的细菌性肺炎以及血供丰富的肺癌。

综上所述，PC的CT表现存在一定的特征性，免疫正常患者病变以结节肿块多见，以肺外周及下肺分布为主；而免疫低下患者可见更多实变影及混合型病变，除分布于肺外周及下肺外，还可见全肺弥漫型分布。PC病变常伴有晕征及空洞，强化以轻中度强化为主。故患者若出现上述CT表现，再结合其免疫状态，可在一定程度上推断PC可能，以期为临床提供参考。