徐艳文

（中山大学附属第一医院生殖医学中心，广州 510080）

超排卵方案中HCG 日的确定至关重要。HCG日过早，卵母细胞核质不成熟比例高，其发育潜能受影响；HCG 日过迟，卵母细胞可能已经过熟而走向闭锁，另外增加了孕酮升高和卵巢过度刺激综合征的风险。在临床过程中，我们需要更好地理解卵母细胞的成熟变化，并在不断实践过程中摸索HCG日确定的最佳参数。

一、卵母细胞的最后成熟过程

卵母细胞是体内最大的单个细胞，也是通过受精后不会死亡的种子细胞。哺乳类动物的生殖过程中，卵母细胞在卵泡内完成其生长过程，包括体积的增大、RNA 的储存、线粒体数量的增加和重新分布等。

卵母细胞和卵泡均处于动态发育过程中。小鼠的卵母细胞径线达到成熟的标准时，已经具备正常受精和发育的能力。但在其它哺乳类动物包括人类，卵母细胞体积增大至成熟的标准时，并不意味着其已经完全具备正常受精和发育的能力。在最后成熟阶段，卵母细胞不断地降低自身转录活性，同时染色质从弥散状态逐步呈现聚集状态，从不围绕核仁分布到围绕核仁分布。这种转化提示卵母细胞已经逐步完成自身RNA 准备，在排卵后脱离卵泡的环境下可以生存下去。

当卵母细胞在自然排卵前脱离卵泡的环境，卵母细胞可能还未完成其支持早期胚胎发育所需要的准备，缺乏最后成熟阶段合成的某些重要成份。一旦脱离卵泡，卵母细胞核可发生自发成熟，但其胞质仍未成熟。即使完成受精，所形成的胚胎也发育潜能差［1］。当卵母细胞排卵被推后时，其染色质已经处于凝集的闭锁前状态，细胞内钙离子信号由激活信号转变为诱发凋亡信号［2］，寿命也进入倒计时，因此形成的胚胎质量差。

二、人类卵泡径线与卵母细胞发育潜能的相关性

在人类超排卵过程中，超生理剂量的促性腺激素克服单卵泡发育，使得在一定时间范围的募集窗内的一簇卵泡进入发育轨道。但在超排卵过程中，卵泡的发育不可能完全同步化，径线的差异始终存在。卵泡径线是决定HCG 日的最重要参数之一，因此研究不同卵泡径线中获得的卵母细胞的发育潜能对HCG 日的确定至关重要，但在实际工作中区分每个卵泡中获得的卵母细胞的发育轨迹并不容易。目前文献报道相应的研究不多，总体认为卵泡的径线与卵母细胞发育潜能相关。

1997年Ectors等［3］比较使用短方案进行IVF或ICSI治疗时，不同径线卵泡的卵母细胞发育潜能，结果显示在常规IVF 中，中等大小卵泡中的卵母细胞受精率和优质胚胎率最高，而在ICSI中，随着卵泡径线的增大成熟卵比例明显增加，但受精率和卵泡径线并无明显相关性。1998 年Berqh 等［4］比较了长方案中＜16 mm 卵泡来源的卵母细胞和大卵泡卵母细胞的发育，小卵泡卵母细胞常规IVF的受精率和妊娠率显著低于大卵泡，但在ICSI中都没有显著性差异，作者认为可能与ICSI仅授精成熟卵有关。

2008年Rosen等［5］对来自235个周期的2 934个卵母细胞进行前瞻性研究。235个周期中153个周期为长方案，55个周期为小剂量激发方案，20个周期为拮抗剂方案，还有7个周期其它方案。当至少2个主导卵泡径线超过18mm 时肌注HCG。根据取卵日卵泡径线进行分组：＞18 mm，16～18mm，13～15 mm，10～12 mm，以及＜10 mm。结果显示，随着卵泡径线的缩小，卵母细胞成熟率、受精率和优质胚胎率显著下降。与＞18 mm 的主导卵泡相比，16～18mm 卵泡中卵母细胞成熟率下降37%，受精率下降28%。虽然卵泡径线不能预测胚胎的细胞数，但小卵泡中获得的胚胎碎片明显增多。作者观察从直径大于23 mm 的过熟卵泡中获得的15个卵母细胞的发育，胚胎的碎片量明显多于其它卵泡径线中获得的卵母细胞。另外，作者认为不同方案之间卵泡的差异不大。

三、影响HCG 日确定的其它因素

除卵泡径线外，HCG 日的确定还受其它因素的影响，如雌二醇水平是否与卵泡数相符、雌二醇水平是否到平台期，以及避免周末过多取卵等人为因素。另外，还需要考虑推迟HCG 可能导致孕酮水平升高影响内膜容受性，以及增加卵巢过度刺激综合征风险。

2004年Kolibianakis等［6］比较了拮抗剂方案中早HCG 和晚HCG 组的妊娠结局，早HCG 组即当3个卵泡≥17mm，而晚HCG 组则较早HCG 组推迟2d。结果显示，晚HCG 组≥17mm 卵泡数平均7.1±0.3个，显著高于早HCG 组4.0±0.1个，但2PN 率、受精率和冷冻胚胎数均无显著差异，而晚HCG 组的妊娠率和胚胎植入率显著低于早HCG组。作者认为，妊娠率的下降与晚HCG 组孕酮水平的升高影响内膜的容受性相关。随后在赠卵周期的内膜研究也证实延长卵泡期使内膜分泌相提前3d，增加孕酮对内膜的作用［7］。

2011年Kyrou 等［8］针对拮抗剂方案HCG 日孕酮水平升高可能影响内膜容受性的问题设计了前瞻随机对照研究，对比了提前HCG 日至3 个卵泡≥16mm 和推迟1d即常规HCG 组，结果显示，提前组的孕酮水平显著低于常规组（分别为2.54±0.95和3.49±1.59nmol／L），成熟卵母细胞数显著降低（分别为6.1±4.9和9.2±7.1），但受精率、冷冻胚胎数和妊娠率等均无统计学差异。

总体而言，目前的研究认为人类超促排卵中卵泡径线与卵母细胞质量相关，卵泡径线仍是确定HCG 日的最重要参数。确定HCG 日需要考虑主体目标卵泡簇的径线是否达到成熟卵泡的标准，另外还需要考虑雌二醇和孕酮水平等其它因素而进行综合判断。

［1］ Sirois J，Fortune JE.Lengthening the bovine estrous cycle with low levels of exogenous progesterone：a model for studying ovarian follicular dominance［J］.Endocrinology，1990，127：916-925.

［2］ Sirard MA，Picard L，Dery M，et al.The time interval between FSH administration and ovarian aspiration influences the development of cattle oocytes［J］.Theriogenology，1999，51：699-708.

［3］ Ectors FJ，Vanderzwalmen P，Van Hoeck J，et al.Relationship of human follicular diameter with oocyte fertilization and development after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection［J］.Hum Reprod，1997，12：2002-2005.

［4］ Bergh C，Broden H，Lundin K，et al.Comparison of fertilization，cleavage and pregnancy rates of oocytes from large and small follicles［J］.Hum Reprod，1998，13：1912-1915.

［5］ Rosen MP，Shen S，Dobson AT，et al.A quantitative assessment of follicle size on oocyte developmental competence［J］.Fertil Steril，2008，90：684-690.

［6］ Kolibianakis EM，Albano C，Camus M，et al.Prolongation of the follicular phase in in vitro fertilization results in a lower ongoing pregnancy rate in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropin-releasing hormone antagonists［J］.Fertil Steril，2004，82：102-107.

［7］ Kolibianakis EM，Bourgain C，Papanikolaou EG，et al.prolongation of follicular phase by delaying hCG administration results in a higher incidence of endometrial advancement on the day of oocyte retrieval in GnRH antagonist cycles［J］.Hum Reprod，2005，20：2453-2456.

［8］ Kyrou D，Kolibianakis EM，Fatemi HM，et al.Is earlier administration of human chorionic gonadotropin associated with the probability of pregnancy in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropinreleasing hormone antagonists？A prospective randomized trial［J］.Fertil Steril，2011，96：1112-1115.