杨 帆， 田文华， 邓致远

腰椎关节源性腰痛多发生在体质较肥胖的中老年人，临床表现为机械性腰痛，常伴有臀部及下肢放射痛，一般不超过膝关节[1]。在临床中往往误诊为腰椎间盘突出症，通过病史、体格检查及各种影像学资料很难准确找到腰椎关节源性腰痛的原因。目前认为腰椎关节源性腰痛的产生多来源腰椎小关节的增生退变，机械性牵拉刺激腰椎脊神经后支所致[2]。目前主要以针灸、理疗及药物治疗为主，但疗效差，复发率高。我科采用超声引导下低温等离子射频消融术治疗腰椎关节源性腰痛取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年8月至2020年8月期间在我科就诊患者60例，符合腰椎关节源性腰痛诊断标准[3]，其中男40例，女20例，年龄47～72(60.23±6.32)岁，病程1～8年，平均病程(29.17±4.31)月。所有患者经过CT及MRI影像学检查提示腰椎退行性改变及小关节病变。采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例，两组性别、年龄、病程和疼痛部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经武汉市汉口医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署了手术知情同意书。

表1 两组基本情况比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)疼痛区域位于下腰骶部、髂后嵴附近、臀部，同侧大腿的后外侧，在膝关节以上；(2)疼痛范围在腰椎脊神经后支支配的棘突、小关节、横突之内；(3)可有持续下腰痛，但下肢神经反射和肌力正常，无感觉减退；(4)术前对关节源性慢性腰痛患者行腰部脊神经后内侧支神经阻滞有效；(5)腰椎X线、CT、MRI等影像学检查无形态异常。排除标准：(1)有马尾综合征及椎管内肿瘤等占位性病变患者；(2)有明显脏器功能障碍及凝血功能障碍患者；(3)经过X线、CT、MRI等影像学检查有明显的腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等腰椎疾病患者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 采用腰脊神经后支阻滞术治疗：根据患者疼痛区域，按脊神经后支支配进行神经定位，选择穿刺的目标及脊神经后支和数目，通过术前患者腰椎X线平片测量到横突根部的距离AB为进针点。患者采取俯卧位，下腹部垫一薄枕，在患者腰椎X线平片正侧位片上测量皮肤到横突根部的距离作为进针点(见图1)，并作好标记，常规消毒手术区域后铺无菌巾，用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz定位，观察到腰椎脊突尖部、横突根部、横突根部与上下关节突外缘之间的凹槽、判断腰椎脊神经后支解剖位置(见图2)。将长度10 cm穿刺针经标注的穿刺点以30°～40°的角度进针，从横突外上缘缓缓进针到达关节突外侧缘时，遇到阻力即为横突根部。然后调整针尖向头侧倾斜，有落空感时证明针尖到达横突上缘的基底部，遇到阻力即为横突根部(见图3)。在横突上缘的基底部注入0.5%利多卡因1.5 ml，观察5 min后。疼痛减轻60%以上为诊断性脊神经后内侧支阻滞术有效，然后在横突根部及基底注射消炎镇痛液(1%利多卡因+曲安奈德20 mg+0.9%氯化钠生理盐水释5 ml)，观察无异常反应后送回病房。

ⓐA为腰椎脊突，B点为横突根部，C为从皮肤进针方向；ⓑAB为X线正位片下脊突到横突根部距离；ⓒX线侧位片下CD为到达靶点的深度

SP：上位椎体的棘突；TP：下位椎体的横突；JP：腰椎上下关节突关节。脊神经后内侧紧贴横突和上关节突交界处下行(红色星号，为阻滞的部位)。绿箭头：内侧支；红箭头：外侧支。

SP：上位椎体的棘突；TP：下位椎体的横突；JP：腰椎上下关节突关节。脊神经后内侧支紧贴横突和上关节突交界处下行(箭头所示部位，即手术靶点的部位)。

1.3.2 观察组 采用腰脊神经后支低温等离子射频消融术治疗：患者采取俯卧位，下腹部垫一薄枕，在患者腰椎X线平片正侧位片上测量皮肤到横突根部的距离作为进针点(见图1)，并作好标记，常规消毒手术区域后铺无菌巾，采用美国飞利浦彩色多普勒超声机高频探头，频率2.0～5.0 MHz定位，观察到腰椎脊突尖部、横突根部、横突根部与上下关节突外缘之间的凹槽、判断腰椎脊神经后支解剖位置(见图2)，采用22号，长度10 cm的等离子射频针经标注的穿刺点以30°～40°的角度进针，从横突外上缘缓缓进针到达关节突外侧缘时，遇到阻力即为横突根部。然后调整针尖向头侧倾斜，有落空感时证明针尖到达横突上缘的基底部(见图3)。将低温等离子套管针内注入0.1 ml 9%氯化钠生理盐水，将等离子多功能手术系统主机功率设置为2档，踩热凝脚踏开关1～2 s，患者腰部有酸胀感并覆盖疼痛主诉部位；且酸胀感不过膝关节，证明针尖已靠近腰脊神经后支，患者有腰部及臀肌有轻微肌肉颤动表现，但无下肢肌肉颤搐，然后从逐渐调整输出功率为3档，将低温等离子射频针在横突上缘的基底部进行持续5～10 s，温度达70 ℃射频热凝，术后嘱患者卧床12 h以上。

1.4观察指标 (1)所有患者均于治疗前，治疗后1 d、7 d、1个月、3个月进行视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为剧烈疼痛。(2)功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评分：于治疗前，治疗后1 d、7 d、1个月和3个月进行评定。(3)采用改良Macnab[4]标准进行疗效评定。优：治疗后腰部疼痛消失，腰部肌力正常可进行正常工作与活动；良：疼痛症状明显减轻，能进行轻微活动；可：仍有轻微疼痛症状，腰部肌力无明显改善；差：疼痛症状无改善或加重。优良率采用(优+良)/总例数×100%计算。

2 结果

2.1两组治疗前后VAS评分比较 两组术后VAS评分均较术前有明显下降(P<0.05)。术后7 d、1个月和3个月，观察组的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较分]

2.2两组治疗前后ODI评分比较 两组ODI评分均较术前有明显下降(P<0.05)。术后7 d、1个月、3个月，观察组的ODI评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后ODI评分比较分]

2.3两组临床疗效比较 在治疗6个月后，观察组优良率为83.33%，对照组优良率为30.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较(n)

2.4两组术后并发症发生情况 两组患者术后穿刺部位均无出血、感染、神经损伤等并发症发生。

3 讨论

3.1腰椎关节突关节的神经支配来源于同侧同节段及上一节段脊神经背内侧支的小关节支[5](如L4/L5关节突关节的神经支配是L3、L4脊神经后内侧支)。腰椎小关节病增生、退变，引起腰脊神经后支卡压在关节突关节源性腰痛中占主要因素。既往对于腰脊神经后支源性腰痛，常常采取脊神经后支神经阻滞治疗，短期效果良好，但因没有解除其机械刺激的根本原因，远期疼痛容易复发[6]。有文献报道对脊神经后支内侧支行去神经术来阻断痛觉的传导，改善小关节炎性疼痛[7-8]。

3.2低温等离子射频外周神经消融技术是通过将某一特定的感觉神经消融以达到止痛目的的疼痛治疗技术[9]。采用腰脊神经射频靶点消融技术，通过等离子射频消融的热凝作用造成局限性的神经损伤来阻断神经信号传导通路控制疼痛[10]。腰椎关节突关节的内侧支行走于脊椎关节突后外侧至相邻横突，在超声引导下可以通过腰椎关节突来骨性定位确定内侧支的位置[11]，保证了穿刺定位的安全性、精确性，有利于脊神经后支毁损彻底，保证腰椎关节源性腰痛治疗后的有效率及远期疗效。低温等离子射频技术精确可控，对周边组织的热损伤被降至最小程度，有效减少了因靶点温度过高所导致的并发症[12]。有文献证实，当等离子刀头尖部温度达到70 ℃时，针尖11 mm外的组织温度不超过42 ℃，可避免误损伤运动神经，保证了等离子射频消融的热凝作用的安全性[13]。

3.3本研究通过对照组、观察组两组患者在术后1 d后疼痛VAS评分较手术前明显下降，说明两种治疗方法对腰椎关节源性腰痛均有明显的治疗效果。观察组术后7 d、1个月、3个月VAS评分、ODI评分均明显低于对照组(P<0.05)。6个月后观察组优良率为83.33%，明显高于对照组的30.00%。

综上所述，腰神经后支低温等离子射频消融术可迅速彻底缓解腰椎关节源性腰痛，临床疗效好，维持时间长，安全性高，且并发症少，是治疗腰椎关节源性腰痛值得推广的方法。