徐庆 胡运莲

关键词：脾胃病;柴胡疏肝散;专家经验;胡运莲;

【中图分类号】R573             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）07-010-01

柴胡疏肝散出自明代叶文龄《医学统旨·卷六》， 原书主治：“治怒火伤肝，左胁作痛，血苑于上……吐血加童便半盅。”，录自《证治准绳》。《内科概要》曰其主治“胁痛，因怒气郁者，痛而胀闷，不得俯仰，脉弦”。《谦斋医学讲稿》[1]云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之。系疏肝的正法，可谓善于运用古方。”遵《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之旨，方中柴胡疏肝解郁、香附理气疏肝，意在疏泄肝木。白芍柔肝敛阴养血，合柴胡升发阳气，一气一血，补养肝血，疏达肝气，使柴胡升散而無耗阴血之弊。《本草汇言》称川芎为“血中之气药”，即能活血祛瘀，又能行气通滞。枳壳、陈皮皆入胃经，理气宽中，行滞消胀。甘草调和诸药。全方共奏疏肝行气、活血止痛之功，为治疗肝郁气滞之要方。

胡运莲教授是湖北中医药大学博士、硕士研究生导师，系湖北省中医院光谷院区脾胃科主任医师。多年来从事消化内科临床及教学工作，学验俱丰。笔者有幸跟师1年余，受益匪浅， 兹介绍其运用柴胡疏肝散治疗脾胃病3则， 以飨同道。

1 临证验案

1.1反酸烧心案

患者，女，63岁，2021年4月1日初诊。主诉间断反酸、烧心2年余， 伴嗳气、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦虑易怒，纳食可，二便调，眠差。曾多次口服奥美拉唑和达喜， 服药后上症缓解， 但停药即复发， 甚则症状较前加重， 病情反复。舌质暗红， 苔黄厚， 脉细弦。处方：柴胡、香附、川芎、枳壳、炒白芍、陈皮、苏梗、降香、厚朴、丹皮、栀子、知母、藿香、白芨各10g，炙甘草6g，乌贼骨 （先煎）20g。7剂，每日1剂， 水煎日3服。

2021年4月8日二诊：反酸、烧心等症较前好转，但大便日行5-6次，量少，呈稀糊状。舌淡红，苔白厚，脉弦。守上方去丹皮、栀子、知母、藿香，加合欢皮、芡实、郁金、佩兰、石榴皮各10g。7剂， 煎服法同前。

2021年4月14日三诊：上症续减，大便日行2-6次，不成形，手凉。守上方加桂枝、炒白术各10g。7剂， 煎服法同前。

2021年4月21日四诊： 上症均好转，补诉咽喉嘶哑近1年，大便日行3次，时不成形。守上方加僵蚕10g。7剂， 煎服法同前。

门诊坚持治疗数月， 患者病情平稳， 后微信回访告愈。

按：反酸即反吐酸水，烧心即剑突下有烧灼感，二者在中医学中属于“反胃”“吐酸”“吞酸”“食管瘅”范畴。病机十九条：“诸呕吐酸，皆属于热。”，《临证备要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”故反酸烧心之症病机属热，实热多由肝郁气滞，郁而化火而来;虚热多由胃阴不足，阴虚生热而来。朱丹溪亦云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”盖厥阴肝脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，是以其病多郁，郁而化热则伤阴气逆，肝气犯胃则气机上逆而烧心泛酸俱作[2]。本案患者反酸烧心， 伴嗳气、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦虑易怒、眠差，结合其舌脉，当从肝郁入手。肝气郁结日久化火上炎，故见反酸烧心、焦虑易怒、口干口苦;肝气犯胃，胃失和降，故见嗳气、咽喉部堵塞感;肝火扰心，魂不守舍，故见眠差。方用柴胡疏肝散加味，疏肝解郁，和胃降逆，清泻肝火。方中柴胡、香附疏肝解郁;枳壳、陈皮、厚朴行气宽中、降逆胃气;芍药柔肝养阴，以防柴胡升散太过;气滞日久则有血淤，故用川芎行气活血。苏梗、降香乃胡师常用药对，其中苏梗善于行气和中，为治疗脾胃气滞之要药，降香辛温，归肝、脾经，化瘀理气兼顾，二者相伍，共奏理气化瘀之功;丹皮、栀子则清泻肝火，知母滋阴润燥，藿香芳香化湿，白芨、乌贼骨抑酸护胃、消肿生肌，亦为胡师治疗脾胃病常用药对之一，炙甘草调和诸药。二诊时即见显效，但患者大便日行5-6次，且舌象由舌暗红苔黄厚转为舌淡红苔白厚，考虑为肝火已清且兼有脾虚湿盛之象，故去丹皮、栀子、知母，加合欢皮安神解郁，芡实补脾止泻，郁金行气解郁，石榴皮涩肠止泻;将藿香易为化湿之力更强的佩兰。三诊烧心反酸等症续减，大便好转，结合患者手凉，考虑有脾阳虚，故加桂枝、炒白术以温脾祛湿。四诊患者补诉咽喉嘶哑，考虑为气滞痰阻所致，故加僵蚕以化痰散结，后守方加减巩固治疗而收效。

1.2腹胀案

患者，男，56岁，2020年10月26日初诊。主诉间断上腹胀10月，加重1月，反酸1月，伴面容愁苦，嗳气，咽喉有痰，可咯出少许白痰，口干口苦口臭，纳眠差，时大便溏。舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：柴胡、香附、川芎、枳壳、炒白芍、陈皮、厚朴、吴茱萸、木香、合欢皮、浙贝、僵蚕、降香各10g，黄连、炙甘草各6g。7剂，每日1剂， 水煎日3服。

2020年11月4日二诊：上腹胀明显好转，余证亦有减轻，舌脉同前。守上方加苏梗10g。7剂， 煎服法同前，以资巩固善后。

按：上腹胀一症当属于“痞满”范畴，以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。《素问·太阴阳明论篇》谓：“饮食不节，起居不时，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则腹满痞塞。”《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤， 肝气未平而痞”， 《太平圣惠方》曰：“因服冷药太过，致心膈痞满”。故其病因病机不外乎是饮食不节、情志失调、药物所伤等引起中焦气机阻滞、脾胃升降失常。针对其治法，《景岳全书·痞满》提出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也;无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也;无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散;虚痞虚满者，非大加温补不可。”本案中患者症见上腹胀、反酸、面容愁苦，嗳气、咽喉有痰且可咯出少许白痰、口干口苦口臭、纳眠差，时大便溏，察其舌脉，俱是一派肝郁气滞之象。情志失常， 肝失疏泄， 肝气郁结而横逆犯胃，中焦气机阻滞，故见上腹胀;脾胃升降失常，胃气不降反升，故见反酸、嗳气;木乘脾土，脾之运化受损，故见纳差、咽喉有痰且可咯出少许白痰、口干、大便溏;郁久化火，故可见口苦口臭，胃不和则卧不安，故可见失眠。方用柴胡疏肝散合左金丸加味，疏肝理气，清泻肝火，宽中消胀。左金丸见于《丹溪心法》卷一·火六[3]“左金丸，治肝火。一名回令丸”，厚朴、木香行气消胀，浙贝、僵蚕化痰散结，合欢皮解郁安神，降香行气散瘀，炙甘草调和诸药，全方谨遵胃气以通为用、以和降为顺的理论。二诊时，患者上症均好转，加苏梗以增强行气和中之效。

1.3腹痛案

患者，女，42歲，2020年8月19日初诊。主诉右侧腹胀痛半年余，进食硬物后明显，纳眠可，二便调。舌淡红，有齿印，苔薄白，脉弦。处方：柴胡、香附、川芎、枳壳、炒白芍、陈皮、苏梗、降香、莱菔子、延胡索、焦山楂、神曲、炒麦芽、白芨各10g，乌贼骨20g，炙甘草6g。7剂，每日1剂， 水煎日3服。

2021年8月24日二诊：右侧腹胀痛减轻，现有大便不尽感，日行1次。舌脉同上。守上方去莱菔子，14剂， 煎服法同前。

2021年9月16日三诊：右侧腹胀痛续减，无大便不尽感。舌脉同上。守上方加郁金、川楝子各10g。14剂， 煎服法同前。

按：腹痛是位于胃脘以下以及耻骨毛际以上的位置出现疼痛的一种临床病证。其病机不外乎虚实两端，或是不通则痛，或是不荣则痛。《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗原则，“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”《素问·举痛论》提出：“百病生于气也”。气之生化在脾， 气之疏泄在肝， 两者关系可概括为：“脾土赖肝木之疏达之性， 肝木亦靠脾土滋灌而升。”本案患者腹痛且胀，结合舌脉，当属肝郁气滞兼有脾虚证。情志不遂，肝失条达，气机不畅，阻滞不痛则右侧腹循肝经而胀痛;肝郁脾虚，运化水谷之力减弱，故见进食硬物后腹痛加重。方用柴胡疏肝散以疏肝解郁、理气止痛，气能行血，气滞则血淤，故佐以降香、延胡索行气活血止痛，焦三仙健脾消食，资其化源;苏梗、莱菔子理气和胃，防其壅补;乌贼骨、白芨抑酸护胃、消肿生肌;甘草缓中，调和诸药。二诊时，患者右侧腹胀痛减轻，但出现大便不尽感，考虑行气太过，故守上方去莱菔子;三诊时，上症续减，已无大便不尽感，故加郁金、川楝子以增强疏肝解郁之效。

2.小结

《素问·上古天真论》[4]曰：“恬淡虚无，真气从之;精神内守，病安从来。”胡运莲教授在治疗脾胃病时，极重视患者精神面貌，坚持调畅中焦气机，而肝主疏泄，协助脾胃升降，故临证中多从肝郁入手。柴胡疏肝散为治疗肝郁气滞证之要方，胡教授在临证时辨证施善，灵活运用该方，多获不错疗效。

参考文献：

[1]秦伯未.中医临证备要【M】。北京：人民卫生出版社，1963：196.

[2]孙永顺，朱生梁.烧心的发病机制与中医辨治规律探讨[J].江西中医药，2004（04）：15-16.

[3]朱丹溪.丹溪心法【M】.北京：人民卫生出版社，2005：61.

[4]王冰.黄帝内经素问【M】.北京：人民卫生出版社，1963：1.

作者简介：胡运莲，女，主任医师，博士、硕士研究生导师，研究方向：中西医结合防治消化系统疾病。