代卉，王璐璐

(河南科技大学第一附属医院 小儿外科，河南 洛阳 471000)

肾积水为小儿泌尿外科常见疾病，发病时患儿常伴间歇性腰腹痛、尿路感染、血尿等症状，病程发展至后期时可出现高血压、尿毒症等。手术为治疗小儿肾积水的一线方案，可疏通梗阻位点，复原尿液排泄正常流经通道[1]。于输尿管与肾盂吻合口处做手术，术中需尽量保留肾脏，后期机体调控可调动肾脏细胞再生，恢复肾脏正常生理机能。肾盂离断术为治疗小儿肾积水的常用术式，一方面可移除狭窄段尿管，另一方面也可将异常发育的肌组织切除，疗效确切。既往常选择硅胶外支架进行术后引流，效果确切但逆行感染率较高。双J管具备引流与支架双重作用，且患者置管后不适感较轻，术后早期即可下床活动。本研究选取88例患儿以探究小儿肾积水手术中应用双J管与硅胶外支架的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2021年3月河南科技大学第一附属医院收治的88例肾积水患儿作为研究对象，根据抓阄法分为硅胶外支架组和双J管组，各44例。硅胶外支架组男28例，女16例；年龄16个月～8岁，平均(4.28±0.27)岁；梗阻部位右肾29例，左肾15例；术前肾盂前后径分离(3.97±0.28)cm。双J管组男27例，女17例；年龄17个月～9岁，平均(4.36±0.31)岁；梗阻部位右肾32例，左肾12例；术前肾盂前后径分离(3.96±0.31)cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①梗阻性单侧肾积水；②肾盏扩张处于中等水平，输尿管集合区分离>2 cm；③B超提示肾实质内有液性暗区，且皮质厚度低于正常水平；④主诉腰痛，且经检查存在囊性包块；⑤家属自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①因血管压迫或仅存单肾而无法置入支架；②曾接受输尿管外科手术；③尿道发育畸形或合并先天性泌尿系统疾病；④除肾盂、输尿管梗阻以外原因所致肾积水；⑤输尿管处有其他病变；⑥肾积水>1 000 mL；⑦凝血功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1硅胶外支架组 (1)小儿全身麻醉后取平卧位，垫高术侧季肋部。于肋缘下4 cm行1切口，于腹膜肾区，寻找输尿管和肾盂连接处，切除后缝合形成全新肾盂吻合口。(2)放置硅胶外支架于输尿管远断端内。于输尿管外侧壁做1 cm切口，应用可吸收单丝线吻合肾盂和输尿管。检查吻合口处无漏尿后于肾周处留置引流管，关腹。缝合完毕后应用无菌纱布包扎。(3)根据药敏实验结果接受抗感染治疗，持续监测小便出入量及其性状。(4)依照患者转归情况，分阶段拔除引流管，肾盂引流管于术后14 d拔除，硅胶外支架于术后7～10 d拔除，肾周引流管于术后2～3 d拔除。

1.3.2双J管组 (1)同1.3.1(1)。(2)于输尿管后外侧缘行1.5～2.0 cm切口，于切口处置入5 F(1 F=0.33 mm)双 J管，确保其置于膀胱内，以导丝拔除后膀胱内尿液流出为宜。于新裁剪肾盂内置入双J管第2端口，确保置入成功后逐层吻合脂肪囊层、肾周筋膜层，关腹。缝合完毕后应用无菌纱布包扎。(3)术后抗感染干预及小便监测同1.3.1(3)。(4)术后4～8周内，于门诊经膀胱镜检后符合拔管指征后即可拔管。

1.4 观察指标(1)肾血流动力学指标及肾功能指标。于术前及术后6个月取小儿空腹静脉血3 mL，检测尿素氮、血肌酐及β2-微球蛋白水平。通过多普勒超声显像仪检测血流阻力指数、收缩期峰值流速、舒张末期流速。(2)术后一般情况。住院时间、拔管时间及住院时间。(3)肾积水恢复情况。于术后6个月接受B超检查，测定肾盂分离情况，并根据显影所示，判断恢复情况，分离数值无统计学意义改变为无效水平；分离数值较术前稍低为部分缓解，分离数值≤1 cm为完全缓解。(4)并发症发生情况。吻合口狭窄、尿路感染、支架管移位。

2 结果

2.1 肾血流动力学指标及肾功能指标手术前后两组血流动力学指标和肾功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 手术前后两组血流动力学指标比较

表2 手术前后两组肾功能指标比较

2.2 术后一般情况双J管组住院时间和手术时间均短于硅胶外支架组，拔管时间长于硅胶外支架组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后一般情况比较

2.3 肾积水恢复情况术后6个月两组肾积水恢复情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后6个月肾积水恢复情况比较

2.4 术后并发症发生情况硅胶外支架组发生支架管移位2例,尿路感染4例，吻合口狭窄3例，并发症发生率为20.45%(9/44)；双J管组发生支架管移位1例，尿路感染1例，并发症发生率为4.55%(2/44)。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.091，P=0.024)。

3 讨论

小儿肾积水在男性患儿中发病率高，左侧输尿管堵塞率高于右侧。发病初期肾脏可处于代偿状态，临床症状不明显，患儿家属难以察觉，当疾病发展至肾脏处于失代偿状态时，患儿肾功能几乎完全丧失。临床干预方案以肾盂离断术解除梗阻为主，治疗成功率高达95%[2]。鉴于小儿肾脏储备再生能力佳，术中保留肾脏可提升远期预后质量，保护肾功能。术中有两个核心环节，一为梗阻不切除，二为重建尿路结构。但术后选择是否引流及引流方式的选择仍存在较多争议。既往术后常使用硅胶外支架引流尿液，但尿路感染率较高，易出现尿路狭窄等并发症，且术中操作较为复杂，护理难度大，术后常发生引流管脱落，需进行二次肾盂重建，住院费用增加，住院时间延长[3]。

考虑到小儿肾脏发育情况，术中选取小儿专用F3型双J引流管，导管内径大小适中，可将小儿肾盂引流管及输尿管支架管完全容纳，且于输尿管及吻合口处留有适当间距，避免置管后输尿管过度变形，利于早期愈合，提升治疗效果。两组术后6个月肾盂分离情况及恢复指标比较，差异无统计学意义，说明两种引流方式对远期肾盂分离效果相当。两组术后肾血流动力学指标及肾功能指标均明显改善，但组间差异无统计学意义，说明两种引流方案在改善积水程度上作用相当。研究组患儿拔管时间和住院时间短于对照组，可能与双J管内部结构较为光滑，可有效分离缝合线，避免组织粘连有关。另外，由于双J管由聚氨酯等柔性材料构成，不仅光滑有弹性，对肾盂无刺激，且不易与周围组织发生炎性反应，进一步减少对肾脏组织的刺激，降低并发症发生率，利于预后。双J管留置术操作便捷，可降低住院期间护理难度；而硅胶外支架置入操作复杂，支架移位风险大，可能会延长住院时间[4]。

本研究结果显示，双J管组患者的术后尿路感染、吻合口狭窄等并发症发生率低于对照组，证实双J管在缓解尿道梗阻、吻合口狭窄方面效果确切。这可能与双J管兼具了管路支撑作用与引流作用的双重效能有关。双J管相较于硅胶管管壁侧孔较多，一方面可维持导尿管管径，另一方面可有效改善肾脏暂时性梗阻状态，吸收炎症及水肿状态下尿路多余积水，动态调控肾盂内积水，强化肾盂输尿管适应水平，维持尿道正常生理功能。尿液渗出量降低可促进伤口转归进程，减少术后感染、周围瘢痕组织粘连等并发症发生[5]。硅胶外支架管通向体外，管端易接触外界细菌，若不及时干预，可诱发术后切口感染，甚至发生肾盂粘连。而双J管管径大小合理，在支撑输尿管的同时，避免术后局部组织发生炎性改变、输尿管壁水肿及纤维化等，从而减低输尿管游离度，有助于引流液充分排出，降低了吻合口狭窄发生率，利于术后肾盂内环境稳态快速恢复[6]。

综上所述，于小儿肾积水手术中应用双J管与硅胶外支架引流均可获得满意的肾盂分离效果，虽然双J管拔管时需于膀胱镜引导下取出，但可免除二次肾造瘘，缩短住院时间，降低并发症发生率，利于预后。