周晶晶，张玲娜，王教辰，王紫怡，郑海红

患者女性，80岁，2017年4月无明显诱因下出现胸闷、气短、乏力，并伴咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏液，20天后患者自述胸闷症状逐渐加重，至当地医院查胸部CT示“心包积液”，为求进一步治疗来我院就诊。自诉7个月前在当地医院查胸部CT示“左下肺占位，两肺转移瘤可能”，接受当地医院治疗(具体不详)。入院后行CT胸部平扫发现左肺上叶尖后段(IM12)见一直径约2.5 mm微小结节，边界光整，考虑炎症；左肺下叶前内基底段见一片块状影，大小22.6 mm×11.7 mm×10.0 mm，肿瘤可能，建议穿刺活检；两肺多发斑片状稍高密度影，边缘模糊。心脏未见明显异常改变，主动脉瓣膜、主动脉壁钙化，心包积液不明显、见引流管留置。入院后积极配合治疗，查胸4椎体及左侧第7肋骨骨质异常改变，考虑转移瘤。颅脑波谱成像MRS示左侧额顶部蛛网膜囊肿可能；颅底骨质不规则破坏，考虑转移瘤可能。肿瘤标志物CEA 111.9 ng/mL、CA125 49.8 ng/mL。

病理检查留取患者心包积液样本，普通细胞涂片，留取剩余沉淀物经过固定、脱水、包埋制成细胞蜡块标本。涂片及细胞蜡块切片经HE染色后镜下见异型细胞，核大深染，核质比高，成团排列(图1、2)。免疫表型：CK、TTF-1和Napsin A(图3)均阳性，D2-40、p40和p63均阴性。EGFR基因检测显示EGFR基因为19号外显子缺失突变和21号外显子L858R点突变(图4)。

图4 A.ARMS法检测阳性对照；B.ARMS法检测EGFR基因突变

病理诊断：(心包积液)涂片及细胞蜡块切片找到癌细胞，结合免疫组化结果考虑肺腺癌。

讨论恶性心包积液是指恶性肿瘤累及心包或心脏、心包原发性肿瘤引起的心包大量积液，而绝大多数恶性心包积液是由转移瘤引起的。……