张旋 武涛 李进莎 李国钰 李权 董超 李婷 杨仁芳 李云峰

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的消化道 恶性肿瘤之一。2018年全球癌症统计数据显示，CRC发病率居第三位（10.2%），死亡率居第二位（9.2%）［1］。2018年中国癌症统计报告显示：我国CRC发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万［2］。随着工业化、城镇化程度不断提高，老龄化趋势加快以及疾病模式的转变，其发病率、死亡率近年来呈明显上升趋势。且多数患者在确诊时已属于局部进展期。

一、局部进展期结直肠癌目前的治疗窘境

局部进展期结直肠癌（locally advanced colorectal cancer，LACRC）定义为Ⅱ期（cT3-4，N0）/Ⅲ期（cT1-4，N+）的CRC。LACRC存在术后局部复发和远处转移率高的风险，传统单一的外科切除模式已不能满足患者需要，新辅助治疗的出现解决了部分患者的“燃眉之急”。但错配修复缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）/高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）LACRC的新辅助化疗优势如何？2019年ASCO上报道的FOxTROT研究的亚组数据表明，dMMR/MSI-H组结肠癌新辅助化疗的有效率仅有4.7%，其中73.6%的患者肿瘤病理检查未观察到肿瘤退缩，而错配修复完整（proficient mismatch repair，pMMR）/微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）组的患者无肿瘤退缩的比例为26.6%［3］。2020年发表在《Clinical Cancer Research》杂志上的美国MSKCC使用FOLFOX作为直肠癌新辅助化疗方案，研究发现29%的dMMR/MSI-H直肠癌患者出现肿瘤进展，而pMMR组为0［4］。以上两个研究表明dMMR/MSI-H结、直肠癌患者对新辅助化疗（FOLFOX）大多数不敏感。

对于局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC），全球大多公认的是美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐的“术前同期放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）+根治性全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）+辅助化疗”作为其标准治疗方案［5］。然而，NCRT也存在一定争议。首先，直肠癌NCRT虽然降低了局部复发率，但也无法提高患者远期生存率。其次，直肠癌NCRT后造成手术并发症的增加和严重的远期毒性，比如吻合口漏、会阴伤口愈合不良等手术并发症，以及膀胱功能障碍、肛门括约肌功能丧失、性功能障碍等远期毒性。最后，仍然有20%左右的LARC患者对NCRT不敏感，甚至治疗后出现进展，意味着这些患者可能因此错失根治机会。同时，美国NCDB数据库的回顾性研究发现，经过NCRT的LARC患者，术后病理完全缓解（pathological complete response，pCR）率：MSS组vs.MSI-H组=8.9%vs.5.9%（P=0.01），提示MSI-H LARC对放化疗相对不敏感［6］。

“山重水复疑无路，柳岸花明又一村”。基因分子分型和微卫星状态的检测推动了精准治疗的发展。近年来，以PD-（L）1抗体为代表的免疫治疗应运而生，并取得了令人称奇的效果，一举成为了比肩甚至在某些方面超越靶向治疗，并可能突破目前CRC治疗天花板的又一神器。

二、dMMR/MSI-H LACRC的独特临床预后特点

MMR/MSI对于多种肿瘤的诊断（如林奇综合征筛查）、预后判断以及指导治疗具有重要意义。dMMR/MSIH CRC是一类独特的、生物标志物选择的肠癌，存在于12%～15%的CRC患者，且在右半结肠（分化差和/或黏液腺癌）患者中更易出现，仅2%直肠癌患者为MSI-H［7］。dMMR/MSI-H CRC具有更高的肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB），且肿瘤组织中有大量的免疫细胞浸润［8］。此外，研究证实CRC细胞的微卫星状态随癌症进展过程动态变化，分期越晚，MSI-H患者占比越低［9］。MSI-H局部进展期结肠癌（Ⅱ/Ⅲ期）具有独特的临床病理学和分子生物学特征，临床进展缓慢，淋巴结转移和远处转移较少，与MSS型结肠癌相比预后相对较好。Ⅱ期MSI-H/dMMR患者预后较好，根治术后患者中单纯手术的5年生存率高达80%，但不能从单药氟尿嘧啶中获益，目前低危Ⅱ期肠癌术后已不再做辅助化疗；在Ⅲ期CRC中，接受了术后辅助化疗的dMMR/MSI-H患者，预后优于MSS患者，且奥沙利铂辅助治疗的疗效似乎不被MMR/MSI状态影响［10-11］。Ⅳ期dMMR/MSI-H约占总体患者的4%～5%［7］。一项对4个一线治疗转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）临床研究的汇总分析显示，dMMR与pMMR患者的中位总生存期（overall survival，OS）分别为13.6个月和16.8个月（HR=1.35；95%CI：1.13～1.61；P=0.001）［12］。dMMR/MSI-H mCRC的预后并不较好，特别是合并BRAF V600E突变的患者，但已逐渐被证实其与肿瘤免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint inhibitors，ICIs）的效果相关［13］。

三、新辅助免疫治疗阻断PD-（L）1通路的潜在机制

目前研究和应用最广泛的ICIs包括CTLA-4、PD-1以及其配体PD-L1的抑制剂。PD-L1这一免疫检查点通路在肿瘤微环境中通过与T细胞上的PD-1和CD80相互作用而抑制T细胞介导的抗肿瘤免疫应答中发挥关键作用。PD-（L）1抑制剂通过抑制PD-（L）1免疫检查点活性，释放肿瘤微环境中的免疫刹车，诱导T细胞活化，重新激活T细胞对肿瘤的免疫应答效应及重建机体免疫系统监测，从而发挥抗肿瘤作用［14-15］。

传统新辅助化疗力求缩小肿瘤，获得术前降期的目的，而新辅助免疫治疗旨在增强机体对肿瘤抗原的全身免疫力。早中期肿瘤患者的免疫系统相对健全、肿瘤负荷状态较佳，且术前肿瘤新抗原多，可充分增强体内抗肿瘤免疫T细胞的活性，使其分散至全身，清除微小转移灶。而在经过多线治疗后，肿瘤患者体能状态和免疫状态均会受到不同程度的破坏，因此理论上更早使用免疫治疗可能获得更好的疗效。抗PD-（L）1新辅助治疗可通过阻断PD-（L）1途径，利用原发瘤中更高水平的内源性肿瘤抗原来增强T细胞的启动，从而可以杀伤肿瘤细胞、消除微转移灶，获得术前降期、提高R0切除及术后病理缓解率，以及降低术后复发率［16］。有动物模型结果显示：新辅助免疫药物可以在外周血和器官内产生更多肿瘤相关的CD8+效应T细胞，绝大多数高CD8+T细胞水平的小鼠生存时间超过100天。即使清除肿瘤后，特异性CD8+T细胞数量仍会保持稳定，提示新辅助免疫治疗可使免疫系统具有持续杀伤肿瘤的能力，从而有助于消灭残存的癌细胞［17］。

四、dMMR/MSI-H LACRC新辅助免疫前瞻性研究进展

自从发现dMMR/MSI-H作为CRC免疫治疗的标志物以来，CRC免疫治疗的研究也开展得如火如荼，抗PD-1为基础的治疗在非mCRC中的研究已经开始，并取得了令人鼓舞的初步证据［18］。本文仅对LACRC免疫治疗的相关研究与最新进展进行梳理，以飨读者，为指导真实世界中ICIs用于CRC患者的治疗决策提高参考。见表1。

表1 早中期结直肠癌新辅助免疫治疗临床研究结果

1.NICHE研究：新辅助免疫治疗的“开山之作”

2018年ESMO年会上报道了荷兰的单臂NICHE研究，入组Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者，dMMR和pMMR各7例，采用了PD-1单抗（Nivolumab）联合抗CTLA-4单抗（Ipilimumab）的双免新辅助治疗。结果发现，仅仅经过4周治疗，7例（100%）dMMR患者肿瘤得到了明显缓解，4例患者达到了临床完全缓解（clinical complete response，cCR），而pMMR患者则几乎没有出现缓解。2020年该研究发表在《Nature Medicine》并更新了研究结果［19］。纳入了40例Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者，其中21例为dMMR型，20例为pMMR（1例患者同时为pMMR和dMMR型）。dMMR组短时间内达到100%（20/20）的病理缓解率，95%（19/20）的主要病理缓解率，和60%（12/20）的pCR率，并验证了免疫治疗具有一旦获益疗效持久的特点。不可思议的是，pMMR组也达到27%（4/15）的病理缓解率和20%（3/15）的主要病理缓解率。NICHE研究结论表明，Nivolumab+Ipilimumab联合方案完全适合于dMMR非转移性CRC患者的新辅助免疫治疗。不仅安全可行、耐受性良好，3～4级免疫相关不良事件的发生率为13%，且不会明显影响后续的手术，术后不会产生预期外多余的并发症。同时，观察到毒性显著降低的最明显原因来源于较低剂量的Ipilimumab和较短时间的免疫治疗过程。故NICHE研究开启了CRC新辅助免疫治疗的大门，为MSI-H/dMMR型LACRC患者打开了另一扇窗。

2.VOLTAGE研究：新辅助放化疗序贯免疫治疗的“创新探索”

2020年ASCO更新了一项来自日本的探索性VOLTAGE-A Ⅱ期研究［20］，纳入cT3-4期的LARC患者，MSS患者37人为队列A1和MSI-H患者5人为队列A2。先行卡培他滨联合放疗（50.4 Gy），放疗结束后评估肿瘤未进展的患者入组临床研究。随后在放疗至手术的间歇期给予5个疗程Nivolumab治疗，3个疗程后行复查确诊无进展再行后续2个疗程的Nivolumab治疗。末次免疫治疗结束后行根治性手术切除，术后FOLFOX或XELOX方案辅助化疗。结果显示，队列A1的37例中，14例（38%）患者达到了重大病理缓解（tumor regression grading，TRG 0-1，Mandard分级），3例（8%）患者TRG 1级，11例（30%）达到了pCR。另有1例患者达到cCR，等待观察未行手术。队列A2的5例MSI-H中，3例（60%）达到了pCR。截至2020年1月，A1和A2队列中位随访时间分别为22.5个月和6.6个月，MSS患者中2例出现局部复发，2例发生远处转移；MSI-H患者无复发。前期FOWARC研究［21-22］发现，mFOLFOX6联合放疗组pCR率达28%，遗憾的是pCR率的提高并未转化为最终生存获益。VOLTAGE研究pCR率达到30%，最终能否转化为生存获益，需要看在放化疗后的免疫治疗是否真正激活免疫系统，清除所有微小残留病灶，这仍需要长期的生存随访。VOLTAGE研究虽然是个单臂小样本研究，但它是第一项探索免疫治疗结合新辅助放化疗在MSI-H和MSS LARC中的研究，并在后续生物标志物转化分析中，发现了对新辅助免疫治疗疗效预测的较好的组合标记物（PD-L1阳性且CD8/Treg比高）。

3.NRG-GI002研究：新辅助放化疗联合免疫治疗的“未来可期”

NRG-GI002研究是美国NRG组织的一个多组随机II期模块化临床研究平台。2019年ASCO年会上口头报告了第一个研究组即关于全新辅助治疗模式（total neoadjuvant therapy，TNT）治疗增加PARP抑制剂veliparib后的疗效和安全性。研究入组的是局部进展期直肠癌患者，采用全身化疗+同步放化疗+/-veliparib+手术的治疗模式。结果是令人失望的，即增加PARP抑制剂联合放疗未能提高新辅助直肠癌评分（neoadjuvant rectal score，NAR）［23］。该研究未提及患者基因检测结果，即无法得知患者是否具有PARP抑制剂潜在获益靶点；如果是未筛选人群，取得阴性结果是可以理解的。另外，第二个正在进行中的试验组队列似乎更值得期待，在放化疗的同时联合Pembrolizumab。与前面VOLTAGE研究不同，该研究是对LARC患者进行放化疗的同时联合PD-1单抗，这种组合是否会进一步提高放疗敏感性，是否可以在放疗释放新生抗原的同时联合PD-1激活免疫应答，期待这一研究结果的后续报道。当然，放化疗结合免疫治疗同时进行更优，还是放疗结束后序贯免疫治疗更胜一筹，目前尚无研究对比。当然，放疗可通过远隔效应增加免疫治疗的反应，肿瘤细胞在接受放疗之后细胞凋亡会释放的物质可激活抗原提呈细胞，进行激活免疫应答反应，故免疫与放疗的联合也是未来较有前景的组合之一。

总之，dMMR/MSI-H LACRC与抗PD-（L）1新辅助免疫治疗的“爱恨情仇”故事还在癌症江湖中上演，通过对不同的免疫模式“排兵布阵”，如免疫联合化疗，免疫联合靶向，免疫联合放（化）疗，双免联合等，为探索CRC甚至所有癌种新疗法优势人群提供了一种新的思路。

五、dMMR/MSI-H CRC新辅助免疫回顾性研究进展

近年来国内外相继报道了dMMR/MSI-H CRC的新辅助免疫治疗的回顾性研究。2019年9月，中山大学附属第六医院在《OncoImmunology》报道了2例dMMR/MSI-H中低位LARC患者均进行了Nivolumab新辅助单免治疗6个周期，1例低位直肠癌患者达到cCR后采取了“观察等待”（Watch&wait，W&W）保肛策略，随访1年未见复发，另1例行TME手术且病理证实为pCR［24］。2020年4月，比利时学者在《European Journal of Cancer》上报道了1例dMMR/MSI-H低位LARC患者接受了Nivolumab+Ipilimumab新辅助双免治疗，3周期后行TME手术病理证实为pCR［25］。2020年6月，北京大学肿瘤医院在《European Journal of Surgical Oncology》上报道了4例MSIH胃癌和2例MSI-H CRC进行了新辅助单免+/-化疗治疗，6例（100%）患者肿瘤均达到明显退缩，同时包括2例CRC在内的5例（87%）患者术后证实为pCR［26］。2020年7月，美国学者在《J Natl Compr Canc Netw》报道了3例dMMR/MSI-H LARC患者分别接受了新辅助单免、单免联合化疗及双免联合方案，分别达到了pCR、pCR及cCR后W&W［27］。2020年12月，中山大学肿瘤防治中心在《OncoImmunology》发表的回顾性研究纳入了8例MSI-H局部进展期/复发转移性CRC接受了PD-1新辅助免疫治疗，缓解率亦达100%，4例LACRC患者中，1例达到cCR采取了W&W，2例术后证实为pCR［28］；本中心也进行了MSIH LACRC的PD-1新辅助单免治疗尝试，6例（100%）患者均达到了有效缓解，其中1例已行手术病理证实为pCR，期待后续的数据呈现。

六、dMMR/MSI-H低位LARC器官保全新策略

新辅助免疫治疗在dMMR/MSI-H LACRC优势人群的突破性疗效为我们提供了无限遐想的空间。尤其是对于dMMR/MSI-H型低位LARC。低位直肠癌患者存在无法保肛或保肛后控便功能差、性功能障碍等潜在风险，从上述的前瞻性和回顾性研究结果可以看出新辅助免疫对患者括约肌功能、性功能及膀胱功能等影响显著低于传统放化疗。同时，免疫治疗具有一旦有效则获益持久的特点，故对于dMMR/MSI-H型低位LARC患者通过新辅助免疫治疗达到cCR后采取W&W策略，不仅实现了器官保全而且保证了肿瘤学预后。

综上所述，LARC新辅助治疗应该以分子分型为指导进行精准治疗。dMMR/MSI-H LACRC患者，对传统（放）化疗敏感性差，抗PD-1为基础的单药或联合新辅助治疗可以考虑作为一种合理的选择。对于dMMR/MSI-H型低位LARC患者，新辅助免疫治疗cCR后的W&W策略可为其提供一个保全器官而不影响生存的机会。当然，通过精准筛选出适合何种免疫治疗模式的敏感人群，可为LACRC患者制定合理的个体化分层诊疗策略，既避免治疗偏差或不足带来的长期预后的影响，又避免过度治疗引起的生存质量的下降，从而使患者最大程度获益。同时，可促进未来精准生物标志物的研究以及精准治疗的发展。