曾维根 韩加刚 庞国义 赵琦 赵宝成 王振军

左半结肠癌合并肠梗阻是外科的常见急症，需要紧急处理。急诊手术切除肿瘤创伤大、一期吻合率低、围手术期死亡率高［1-2］。先解除结肠梗阻，而后再择期行手术逐渐成为主流做法。快速解除肠梗阻有两种常用的手段：肠造口术和肠道支架置入术。这两种手段哪一个更优，相关报道较少，也缺乏随机对照研究。本文回顾性分析北京朝阳医院左半结肠癌合并肠梗阻患者的临床病理资料，比较两种肠减压方法的短期和长期效果。

资料与方法

一、一般资料

本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院医学伦理委员会批准，回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院2002年1月至2018年12月收治的左半结肠癌肠梗阻患者的临床资料。入组标准：（1）临床表现及影像学检查证实为结肠脾曲及远端的结肠梗阻，同时行肠造口术或者肠道支架置入术；（2）病理证实为肠癌；（3）肠减压后行根治性手术治疗。排除标准：（1）临床病理资料或者随访信息不全；（2）结直肠多原发癌；（3）肿瘤存在远处转移；（4）同时合并其他肿瘤；（5）患者有腹膜炎或者肠穿孔的体征，直接行急诊手术切除原发肿瘤；（6）患者接受新辅助化疗。患者接受肠造口术还是肠道支架置入术，由主治医生与患者及家属共同商量后决定。最终有156例患者纳入研究，肠造口组70例，支架组86例。

二、围手术期处理

患者存在腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻的症状，腹部CT提示左半结肠占位导致肠梗阻。肠造口组急诊行横结肠双腔造口术，支架组在肠镜下置入自膨胀金属支架。肠梗阻缓解后逐步恢复饮食，观察48至72小时，无明显不适后出院，2～3周返院行手术治疗。

三、观察指标

临床病理资料：患者性别、年龄、体质指数、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）评分［3］、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤TNM分期、手术时间、术中出血量、术后并发症、肠造口情况、肿瘤复发情况、患者生存时间。根据美国癌症联合委员会（AJCC）第八版分期系统对肿瘤进行分期［4］。无病生存时间定义为诊断之日至疾病复发转移或者死亡的时间。生存时间定义为诊断之日至任何原因导致的死亡。

四、统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher精确概率法检验。Kaplan-Meier法进行生存分析，log-rank法进行组间生存曲线比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者临床病理资料

患者的临床病理资料详见表1。造口组结肠脾曲的肿瘤更多、乙状结肠癌比例更低（χ2=12.031，P=0.002）。造口组平均肿瘤直径大于支架组（t=2.679，P=0.008）。两组患者其他各项临床病理指标差异无统计学意义，包括患者性别、年龄、体质指数、ASA评分、肿瘤分期及是否辅助化疗。

表1 患者临床病理资料［例（%）］

二、肠减压及手术情况

造口组全部成功行横结肠双腔造口术，术后均成功完成肠减压。支架组有3例患者置入支架失败；2例患者置入支架后肠穿孔；1例患者支架移位；4例患者成功置入支架，但是肠减压效果不佳，患者仍有持续腹痛腹胀，排气排便不通畅。所以，支架组肠减压成功率为88.4%（76/86），肠减压失败的10位患者均行急诊手术切除肿瘤，统计分析时纳入支架组。

肠减压成功后，造口组平均等待更长的时间接受根治性手术治疗（25.7 dvs.12.2 d；t=13.796；P＜0.001）。造口组手术时间更长（179.7 minvs.162.0 min；t=3.276；P=0.001）。肿瘤切除后，造口组患者的肠造口率更高（55.7%vs.30.2%；χ2=10.309；P=0.001）。两组患者淋巴结清扫数目、术中出血量、腹腔镜手术比例、总的并发症发生率、围手术期死亡率、永久性肠造口率差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 手术及随访情况［例（%）］

三、生存分析

支架组平均随访时间为（52.2±18.0）个月，造口组平均随访时间（49.9±18.6）个月（t=0.777，P=0.439）。随访期间，支架组有20例（23.3%）患者出现局部复发，造口组有6例（8.6%）局部复发（χ²=5.991，P=0.014）。支架组有25例（29.1%）患者出现远处转移，造口组有18例（25.7%）出现远处转移（χ²=0.218，P=0.641）。

支架组和造口组的5年无病生存率（45.7%vs.74.7%，χ²=6.851；P=0.009）和总生存率（67.2%vs79.4%，χ²=4.900；P=0.027）差异均有统计学意义（图1）。

图1 两组患者的无病生存率和总生存率。1A：无病生存率，1B：总生存率

讨 论

左半结肠癌合并肠梗阻的主要治疗手段有两种：急诊手术切除肿瘤和肠减压后择期行手术治疗。由于梗阻近端肠道缺血水肿、术前无法行肠道准备、患者长时间无法进食，营养状态差等原因，急诊手术风险大、一期吻合率低、围手术期并发症发生率和死亡率高［1-2］。所以，先行肠减压，待肠道水肿缓解，患者营养状态改善后再行手术治疗，可以提高一期吻合率，降低手术风险。

内镜下置入肠道支架创伤小，可以快速解除肠梗阻症状、择期手术提高一期吻合率、降低围手术期并发症发生率，成为近年来研究的热点。但是，肠道支架也有一些缺点［5-10］：（1）肠道支架可能放置失败，肿瘤位于脾曲、肿瘤直径过大、严重梗阻，导丝无法通过狭窄的梗阻肠段、内镜医生经验不足都可能导致支架置入失败；（2）支架置入后肠梗阻不缓解，支架可出现移位、脱落、甚至导致肠穿孔等严重并发症；（3）肠道支架可能会对肿瘤的预后产生负面的影响，肠道支架压迫肠道可能导致肿瘤微穿孔，增加局部种植转移的风险，还可能增加肿瘤脉管侵犯，增加远处转移的风险。Gorissen等［9］发现，对于≤70岁的梗阻性左半结肠癌，与急诊手术相比较，肠道支架显著增加局部复发率（8%vs32%）。Sabbagh等［10］同样发现，与急诊手术相比，支架置入显著降低梗阻性左半结肠癌的5年生存率（67%vs30%）。由于肠道支架存在上述问题，导致对比肠道支架与急诊手术的随机对照研究提前终止［11-12］。

急诊行肠造口手术是一种简单有效的解除肠梗阻的手段，肠减压成功率近乎100%，而且肠造口手术并没有触碰原发肿瘤，理论上来讲，不用担心肿瘤种植，播散转移的问题［13］。但是，肠造口手术也有缺点，临时性造口可能影响患者生活质量，手术切除原发肿瘤时，近50%的患者无法同时行造口还纳术，需要经历三次手术。尽管如此，许多研究显示，相对于急诊手术切除原发肿瘤，肠造口后择期手术可以提高一期吻合率，降低永久性造口率，提高生存率［14-16］。近年来，肠造口后择期手术越来越受到重视，Veld等［17］分析荷兰全国75所医院的数据，发现肠造口后择期手术的比例从2009年的5.2%增加至2016年的22.7%，自2014年开始，肠造口后择期手术更多的采用腹腔镜手术、更多比例患者同时完成肿瘤切除加造口还纳、永久性造口率降低了。

目前为止，未发现任何一个随机对照研究比较两种肠减压手术的优劣，回顾性研究也罕见，国内尚未见相关报道。我们的研究发现，尽管肠道支架可以提高短期预后，但是肠道支架会增加肿瘤复发率和患者死亡率。Mege等［18］同样发现，与肠造口相比较，支架组的生存时间显著缩短。正如前面所述，肠道支架压迫肠道可能导致肿瘤微穿孔，增加肿瘤种植转移的风险。而肠造口手术并不会接触肿瘤，不会加速癌细胞扩散。基于这些结果，我们建议对于年轻的预期寿命较长的患者，肠造口后择期手术也许是更佳的选择。而肠道支架创伤最小，可能更适合年龄大、预期寿命短、身体情况很差的老年患者。

总而言之，尽管肠道支架的短期效果优于肠造口手术，但是两组患者永久性造口率没有差别，支架组的长期预后较差，需随机对照研究来进一步证实这些结果。