胡海英，范晓涌，魏翰文，佟勤红，王银娣，张玉峰，汉军成，张钊

甘肃省兰州市第一人民医院心内科，甘肃兰州730050

随着物质文化生活水平不断提高，心肌梗死(myocardial infarction,MI)等冠状动脉相关疾病发病与患病逐渐上升，对患者的生活质量造成很大影响[1-2]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction,STEMI)病情危重，尽快疏通血管对于挽救濒死心肌，缓解症状和改善预后最为关键[3-4]。因此，对此类疾病的防治具有重要临床意义，早期诊断和有效治疗是降低病死率及提高生活质量的关键[5-6]。影像学技术在此过程中是不可或缺的部分，冠状动脉冠脉CT血管造影(CT angiography,CTA)技术及多层螺旋CTA的临床应用不断深入，为临床诊断提供了更为有利的证据，已经成为了首选的无创检查和筛查手段之一，患者的扫描时间、住院费用以及诊疗效果均具有一定优势，比如从技术层面上来说能够清晰显示冠状动脉的起源性变异[7-8]。其中对于存活心肌的评判可以使用同位素发射计算机断层显像(ECT)、超声心动、心肌核素显像和磁共振等影像手段，但是不同检查手段各具局限[9-10]。该研究拟就2016年1月—2018年1月STEMI患者冠脉CTA对于评估STEMI后心肌存活性的诊断效力进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院就诊的STEMI患者201例纳入研究，其中男性120例，平均年龄(63.80±10.72）岁，女性81例，年龄25～80岁，平均年龄(64.46±10.48）岁。对所有患者行冠脉CT血管造影和核素心肌显像检查。分为冠脉CT血管造影组及核素心肌显像组，并针对冠脉CTA的评估效力进行分析。纳入标准：确诊的STEMI患者，STEMI诊断标准依据2015年“第三次心肌梗死全球统一定义”，病历资料完整，且能配合该研究进行不同影像学诊断评估。患者基线资料组间比对,差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。患者及家属均对该研究知情并签署同意书。排除标准：同时确诊患有其他心脏病、心血管相关疾病的患者，同时罹患恶性肿瘤以及其他全身性疾病的患者，各种原因不能配合研究进行的受试对象。研究已经得到医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对患者心肌存活性进行诊断评估，患者均接受冠脉CTA检查，同时使用同位素发射计算机断层显像(ECT)检查评估作为金标准进行对比分析。64层螺旋CT冠状动脉血管成像(CTA)使用扫描设备为Philips公司iCT(机架转速0.27 s/360°、球管电压120~140 kV、球管电流800~000 mAs)，心脏扫描模式下进行检测，从中挑选影像质量最佳的时相。计算各个节段的平均室壁增厚率(wall thickening,WTh)，以静息时WTh＜30%及室壁运动节段的WTh增加＞10%为节段性室壁运动异常(+)，作为判定心肌存活的标准。采用SIEMENS Orbiter SPECT仪行ECT。旋转180°，矩阵64×64，采集30帧，放大2倍。患者空腹，99m锝-甲氧异丁基异腈注射后60 min行心肌灌注显像，24 h静注740Mqu99m锝-甲氧异丁基异腈”(中国原子能科学研究院同位素研究所)剂量，注药前舌下含服硝酸甘油，行心肌灌注显像。

1.3 观察指标

将图像放在两个极坐标靶心图，定量感兴趣区左室相应梗死壁缺损区硝酸甘油，计数硝酸甘油介入前后靶心图病变区与最大计数区放射性计数百分比，计算存活分数，存活分数=(硝酸甘油介入后计数率-静息显像缺损区计数率)/硝酸甘油介入后计数率，存活分数＜30%为梗死区内失活心肌，存活分数≥30%为梗死区内为存活心肌。冠脉CTA检查显示存活心肌131例，失活心肌70例，ECT显示存活心肌138例，失活心肌63例。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 不同方法评估心肌失活的灵敏度与特异度比较

冠脉CTA评估心肌失活的灵敏度为92.75%(128/138)，假阴性概率(漏诊率)为7.25%(10/138)，特异度为95.24%(60/63)，假阳性概率为4.76%(3/63)。ROC曲线的曲线下面积为0.847，约登指数为0.88。见表1和图1。

表1 不同方法评估心肌失活的效力分析

图1 冠脉CTA评估心肌失活的效力的ROC曲线

2.2 不同方法评估心肌失活患者一般情况对比

冠脉CTA检查显示存活心肌131例，失活心肌70例，ECT显示存活心肌138例，失活心肌63例。两种方法筛查诊断出的存活与失活心肌组患者差异无统计学意义(P=0.092)。两种方法心肌存活与心肌失活组患者的年龄及左室射血分数差异有统计学意义(P<0.05)，两种方法筛查诊断出的存活心肌及失活心肌组患者的心率、血压和左室舒张末容积差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两种方法评估筛检出的心肌存活组与心肌失活组患者一般情况比较（±s）

表2 两种方法评估筛检出的心肌存活组与心肌失活组患者一般情况比较（±s）

注:与金标准诊断，#P<0.05；与失活组比，*P<0.05

参数冠脉CTA存活心肌(n=131) 失活心肌(n=70)ECT存活心肌(n=138) 失活心肌(n=63)心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)左室射血分数(%)左室舒张末容积(mL)80.18±12.14 131.58±11.31 84.69±9.01（46.35±9.21）*52.36±9.25 81.25±10.59 129.58±9.87 86.34±8.47 41.54±8.44 54.33±11.05 79.33±11.54 129.96±12.00 84.41±9.01（47.54±8.15）*52.36±10.28 80.96±11.00 131.57±9.57 86.24±8.66 41.94±9.04 55.05±11.02

3 讨论

STEMI患者紧急的血运重建后，仍然有相当比例的患者可能由于存活心肌数量少继而发生左室重构及充血性心力衰竭，因此预后不佳，早期识别心肌活性异常以及心肌失活患者对于积极检测以及及时干预具有重要的临床意义，对于一定程度上改善患者预后具有重要作用。而评价和筛选手段，建议采用ECT检查作为金标准，但是随着相关领域的发展，ECT检查容易受到多种因素影响的不足之处也促成了临床开始尝试更多其他检验技术与方法用于评估与筛查[11-12]。该次研究选取该院就诊的STEMI患者201例纳入研究，对患者心肌存活性进行诊断评估，并针对冠脉CTA的评估效力进行分析。

两种方法评估筛检出的心肌存活组与心肌失活组患者的年龄和左室射血分数水平均发现存在差别，心肌存活组患者均年龄较低，左室射血分数水平较高。两种方法筛查诊断出的存活与失活心肌组患者的性别、心率、血压水平和左室舒张末容积差异有统计学意义（P＜0.05）。冠脉CTA评估心肌失活的灵敏度为92.75%(128/138)，假阴性概率(漏诊率)为7.25%(10/138)，特异度为95.24%(60/63)，假阳性概率为4.76%(3/63)。ROC曲线的曲线下面积为0.847，约登指数为0.88，上述结果提示冠脉CTA筛查心肌失活的效果较好，可靠性高，与文献报道类似[11-12]。冠脉CTA可检出心肌活性的原理在于心肌造影剂灌注密度的非均匀性存在于不同部分以及不同部位的心肌血流量存在差异，杨启顺等[13-14]人研究显示，与冠脉造影相比，冠脉CTA冠脉狭窄的灵敏度为100%(24/24)，特异度为94.4%(34/36)，阳性预测值92.3%(24/26)，阴性性预测值100%(34/34)，CTA在冠状动脉上可提供类似心脏磁共振的心功能和心肌活性信息，灌注扫描还可同时评价冠状动脉的狭窄程度的特异性、敏感性、阳性预测性及阴性预测性均较高，具有重要的临床价值。在冠脉CTA还需注意，心肌血流量在静息状态下本身存在的不均匀性，与局部代谢不同引起心肌血流自身调节有关，但这种不均匀性可能对心肌活性的评估产生干扰，检查时尤需高度关注。

在STEMI的心肌病变中还存在一种冬眠心肌，即长期慢性低灌注，心肌细胞虽然保持存活但收缩功能降低，一旦冠状动脉血供恢复，冬眠心肌的收缩功能可恢复正常[15-16]，提示心肌在缺血时启动了适应性的保护机制，避免发生心肌坏死。因此冬眠心肌属于存活心肌。该文采用冠脉CTA和ECT评价STEMI心肌存活情况，与冠脉CTA不同，ECT检查时，舌下含服硝酸甘油，硝酸甘油有助恢复局部收缩功能，复苏冬眠心肌，改善检测存活心肌的准确性[17-18]，这也是该文ECT检出存活心肌例数略高于冠脉CTA的主要原因。

综上所述，冠脉CTA评估STEMI后心肌存活性具有优良的灵敏度和特异度，可供临床参考使用。