杨玉婵 成建明 黄 俊 姜宏宁 张 敏 刘 坤 刘兆龙 丁晓青 吴浤湧 詹松华

近年来，随着影像学技术的发展，触诊为阴性的甲状腺微小结节（最大径≤10 mm）常在颈部、胸部CT扫描时被偶然发现。因其病灶微小，故定性诊断的准确率不高。以往研究［1-2］发现，假包膜征在甲状腺微小结节的CT定性诊断中具有鉴别诊断价值，但尚未有学者对甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的假包膜征进行详细论述。故本课题组收集我院收治的经手术病理证实的73例PTMC患者资料，进行回顾性研究，探讨假包膜征在增强CT影像上的特异性表现，并与病理检查结果进行对照，旨在提高甲状腺微小结节CT定性诊断的准确率。

方 法

1.一般资料

收集我院2017年1月—2020年8月收治的经组织病理学检查证实为PTMC（最大径≤10 mm）的73例患者临床及影像资料。入组患者中男15例，女58例，年龄24~76岁，平均（48.51±13.16）岁。所有患者均为超声检查发现甲状腺结节，临床初诊为恶性肿瘤，拟手术治疗，行甲状腺CT增强检查，进一步明确诊断及评估淋巴结分期。所有病例的临床、CT和病理资料完整。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情同意。

2.检查方法

使用GE Light Speed 64层螺旋CT扫描。患者取仰卧位，头部尽量仰伸，肩部尽量向下，充分暴露颈部区域。扫描前训练患者呼吸与屏气，禁吞咽。扫描范围自口咽部至主动脉弓水平。扫描层厚3 mm，层距3 mm，螺距1.0。对比剂为碘帕醇（含碘量300 mg/ml）80~100 ml，高压注射器经肘静脉团注，注射速率3.0 ml/s，行双期增强扫描，延迟时间分别为30 s和60 s。扫描结束后CT仪器自动对双期增强图像进行重建，层厚/层距分别为3.75 mm/3.75 mm和0.625 mm/0.625 mm。

3.影像学观察指标

由2名具有颈部影像诊断特长的医师行双盲法阅片，意见统一时视为最终结论。对结节进行重点观察的CT征象如下。①病灶部位和大小：部位分为左叶、右叶和峡部；大小为测量病灶最大径。②评估病灶是否存在假包膜征：在CT增强早期、晚期分别评估病灶是否存在假包膜征。假包膜征定义为在增强CT上表现为病灶外周线状或环堤状的低强化影。③病灶假包膜征分类：结合增强早、晚期的图像，根据假包膜的范围将其分类为包膜型和亚包膜型。包膜型：低强化影围绕病灶≥2/3圈；亚包膜型：低强化影围绕病灶<2/3圈。

4.病理检查

送检组织采用常规HE染色。由1名病理科医师对肿瘤外周是否存在由纤维结缔组织构成的假包膜进行评估。

5.统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。将病理检查发现假包膜征作为金标准，分别与CT增强早期、晚期显示的假包膜征结果进行Kappa一致性检验，评估增强早期、晚期对假包膜征显示的效能。Kappa≥0.85，认为检验结果一致性很好；0.6≤Kappa<0.85，认为检验结果一致性较好；0.45≤Kappa<0.6，认为检验结果一致性一般；Kappa<0.45，两者一致性较差。

结 果

1.肿瘤部位、大小

73例患者共83枚结节，其中左叶40枚，右叶37枚，峡部6枚。瘤体最大直径：3~10 mm，平均直径：（6.4±2.5）mm。

2.CT包膜征与病理结果

CT增强早期显示有假包膜征的结节共42枚（50.6%），无假包膜征的结节共41枚（49.4%）；晚期显示有假包膜征结节7枚（8.4%），无假包膜征结节76枚（91.6%）。病理检查结果显示，有假包膜征结节52枚（62.7%），无假包膜征结节31枚（37.3%）。根据CT增强早期、晚期的图像，最终判定为包膜型（图1）19枚，亚包膜型（图2）24枚。

图1 甲状腺右叶微小乳头状癌CT影像及病理

图2 甲状腺左叶微小乳头状癌CT影像及病理

3.一致性检验结果

将病理检查结果分别与CT增强早期、晚期假包膜征判定结果进行一致性检验，结果（表1）显示，Kappa值分别为0.71（P<0.05）和0.064（P>0.05）。

表1 CT增强显示的甲状腺微小结节假包膜征与病理检查结果对比

讨 论

相关病理研究［3］发现，在甲状腺乳头状癌的外周可形成由纤维结缔组织增生而构成的假包膜。在本研究中，CT平扫无法显示PTMC的假包膜征。笔者推测，这可能是因为纤维结缔组织与肿瘤实质、正常甲状腺的密度差较小，故CT平扫无法显示。而增强CT可显示肿瘤外周的假包膜征。一致的观点认为［4-6］，甲状腺乳头状癌的实质（癌细胞和癌性滤泡）、正常甲状腺组织血供丰富，而纤维结缔组织相对乏血供，故增强CT可显示介于显著强化的肿瘤实质与正常甲状腺组织间的低强化假包膜。本研究通过将CT增强早期、晚期假包膜征的显示结果与病理检查结果进行对照，发现CT增强早期（Kappa=0.71）的显示效果优于增强晚期（Kappa<0.45）。笔者认为，此结果可归因于纤维结缔组织特征性的强化方式。既往研究［7］认为，病灶在增强早期的强化程度与其血供密切相关，血供越丰富，强化越显著。甲状腺乳头状癌的实质、正常甲状腺组织属于富血供组织，故在CT增强早期呈现为显著强化；而纤维结缔组织血管密度低，故于增强早期呈现为相对低强化。所以，在CT增强早期，相对于邻近显著强化的肿瘤实质和正常甲状腺组织，由纤维结缔组织构成的假包膜因低强化而呈现特征性的线状或环堤状低密度影。而在CT增强晚期，PTMC瘤体实质和正常甲状腺组织强化程度会下降，且纤维结缔组织有延迟强化的特征［8］，故假包膜与瘤体实质、正常甲状腺组织间CT值的差异度相应缩小，增强晚期假包膜征的显示率显著下降。本研究对PTMC假包膜征的观察也显示，因PTMC外周假包膜具有延迟性强化的特性，致使整个瘤体在增强晚期呈现境界模糊、范围缩小的趋势。因此，我们认为CT增强早期是评估PTMC假包膜征的最佳方式。

既往研究［9-11］发现，PTMC、微小结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤均可呈现包膜征/假包膜征，故为了将PTMC的假包膜征与良性病变的包膜征进行鉴别，本研究根据PTMC假包膜的范围进一步将其分为包膜型和亚包膜型。包膜型，指瘤体外周纤维结缔组织较完整，包绕瘤体≥2/3圈，因此，其与滤泡性腺瘤的真包膜易混淆。滤泡性腺瘤的真包膜多呈细线状、厚薄均匀且完整的环形［12］。在本研究中，PTMC包膜型的假包膜征多表现为厚薄不均且不完整的低密度影，与滤泡性腺瘤的真包膜存在显著差异。亚包膜型，指瘤体外周纤维结缔组织不完整，包绕<2/3圈。微小结节性甲状腺肿的外周亦可显示包膜征，且常表现为不完整的包膜影［2］，故与PTMC的亚包膜型假包膜征在CT上难以鉴别。但微小结节性甲状腺肿的包膜发生率很低，且结节灶在CT平扫上常表现为等密度，增强后以边缘强化为主，而PTMC在CT平扫上常呈现为低密度，增强后以均匀性低强化为主，故两者间可凭借上述影像学差异鉴别。因此，PTMC的假包膜征与甲状腺良性结节的包膜征间存在一定差异，有鉴别诊断的价值。

在本研究中，有3枚PTMC结节在增强CT上因外周呈小条形低强化而被判定为纤维结缔组织的假包膜征，但通过与病理检查结果对照，发现该低强化区并非纤维结缔组织，而是肿瘤外周多发、小圆形囊变，因囊变无强化，且体积较小，与周围组织有部分容积效应，故造成相对低强化的假象，因而导致误诊。进一步复习CT图像，发现该小条形低强化区在增强晚期仍未强化，此与纤维结缔组织延迟性强化的特征不符。此时如根据增强早、晚期强化方式的差异，仍可鉴别囊变与纤维结缔组织。由此也说明，虽然CT增强早期对假包膜征的显示效果优于增强晚期，但增强晚期对囊变和纤维结缔组织具有鉴别诊断的价值，囊变在增强晚期无强化，而纤维结缔组织有延迟强化的特性。因此我们认为，利用CT增强早期、晚期协同观察PTMC的假包膜征，是更合理的选择。

本研究存在一定的局限性：病理大体标本的取材可能为横向，也可能为纵向，最后选取的是来自病灶1～2个切面的图像，而CT观察的是病灶横断面图像，这可能导致2种检查方法一致性检验结果的偏差。合理增加样本量，可能会增加数据的可靠性。

总之，假包膜征在PTMC的诊断中有较高的判定价值。根据假包膜的范围将其分为包膜型和亚包膜型有利于与甲状腺良性结节包膜相鉴别。CT增强早期对假包膜征的显示效果优于增强晚期，但增强晚期有利于肿瘤周边组织囊变与纤维结缔组织的鉴别，故双期CT增强是评估PTMC假包膜征的较理想的方式。