陈倩 冯超逸 孙平 田国红

西地那非是一种环磷酸鸟苷(cGMP)特异性5型磷酸二酯酶(PDE-5)的选择性抑制药，研发初期用于心血管疾病治疗，后发现其对男性勃起功能障碍具有显著疗效。西地那非通过抑制PDE-5对cGMP的分解，从而增强一氧化氮的作用，增加海绵体内cGMP水平，松弛海绵体及血管平滑肌[1]。其全身副反应多与扩张血管作用相关，有文献[2-7]报道，眼部不良事件包括缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞、动眼神经麻痹以及黄斑区感光细胞毒性反应等。本文报道1例罕见眼部不良反应——双眼急性黄斑神经视网膜病变(acute macular neuroretinopathy，AMN)。

1 病例

患者男性，32岁，主诉单次服用网购印度产Kamagra(含枸橼酸西地那非100 mg)后出现双眼视物模糊2个月，现已大部分恢复，发病期间不伴闪光感。查体：双眼最佳矫正视力为1.0(-6.0 D)，眼前节及眼底检查均未见明显异常，杯盘比(C/D)为0.5。广角眼底照相及蓝、绿激光自发荧光均未见明显异常，黄斑区近红外眼底像未见明显异常(图1)；静态视野双眼见散在暗点；光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)扫描见双眼黄斑上缘外核层及外丛状层小片高反射病灶(图2)，局部椭圆体带及嵌合体带未见明显异常，en-face OCT扫描见对应部位弧形高反射病灶，但OCT血管成像(OCT angiography，OCTA)在对应区域视网膜浅层及深层毛细血管网均未见明显异常(图3)。传统多焦视网膜电图后极部视网膜功能未见明显异常，但采用精准多焦视网膜电图检测可见黄斑中心区呈不规则振幅降低伴潜伏期延迟(图4)。

图1 患者眼底多模式影像 A~D.分别为右眼广角眼底像、蓝激光自发荧光、绿激光自发荧光及近红外眼底像；E~H.左眼对应影像，均未见明显异常改变。

图2 OCT A.右眼；B.左眼。黄斑上缘外核层及外丛状层高反射病灶(箭头所示)。

图3 双眼黄斑区OCTA及en-face OCT结构图 A~D.分别为右眼视网膜浅层血管网、浅层视网膜en-face结构图、深层视网膜血管网及深层视网膜en-face结构图；E~H.分别为左眼视网膜浅层血管网、浅层视网膜en-face结构图、深层视网膜血管网及深层视网膜en-face结构图。箭头所示双眼黄斑上缘深层视网膜弧形高反射病灶。

图4 视野及视网膜电图检查 A.双眼静态视野见散在暗点；B.传统多焦视网膜电图未见明显异常；C.精准多焦视网膜电图检测可见黄斑中心区呈不规则振幅降低伴潜伏期延迟。

2 讨论

西地那非临床上通常用于治疗男性勃起功能障碍及肺动脉高压[1]。体外研究表明，西地那非在抑制PDE-5同时也抑制PDE-6，而PDE-6 主要存在于视网膜光感受器，在光信号转导级联反应中起重要作用，因此服用西地那非后可产生各种视觉障碍，诸如蓝视、光敏度增加、视物模糊、畏光以及视网膜电图变化等，但通常为短暂反应，多于24 h内消失[8]。也有报道显示超常规剂量服用有可能产生持续性视网膜毒性反应，表现为明显的感光细胞结构与功能损害[7]，但本例患者仅服药1次，且西地那非含量仍属常规剂量，并非视网膜毒性反应。

其他非一过性眼部相关不良事件，包括视网膜血管阻塞、前部及后部缺血性视神经病变、动眼神经麻痹和中央浆液性脉络膜视网膜病变等，则可能继发于用药后全身和眼部的血流动力学变化。有研究[5,9-11]表明，西地那非的血管扩张效应可降低血压，晚间或临睡前服用会加剧夜间生理性血压下降，导致明显夜间低血压，因而有可能产生一系列与之相关的眼部不良反应，最常见的是非动脉炎性前部缺血性视神经病变。

AMN是一种少见的黄斑疾病，多发于健康年轻人中，常双眼发生，原因不明。通常认为与视网膜深层毛细血管网缺血有关，临床上以OCT外丛状层及外核层高反射病灶，伴有嵌合体带及椭圆体带局部破坏，近红外眼底像黄斑区低反射病灶为特征，可伴有视野及多焦视网膜电图异常。文献[12]中仅见1例与西地那非相关AMN报道。本例患者OCT可见黄斑上缘局限性外核层及外丛状层高反射病灶，对应于enface OCT上深层视网膜高反射病灶，但OCT上并未发现椭圆体带/嵌合体带异常，近红外眼底像也未见特征性低反射病灶，推测与患者就诊时已过急性期有关，症状大部分消失，黄斑区结构也已基本恢复。患者传统多焦视网膜电图未见明显异常，主要因传统多焦视网膜电图空间平均效应明显，难以显示微小病灶的视网膜功能异常，而精准多焦视网膜电图对于此类微小病灶具明显优势。