李锦荣 夏立军 李梦婷

(山西医科大学第一附属医院耳鼻喉头颈外科 太原 030001)

资料病例1男性，45岁。左眼胀痛15 d，伴头痛7 d入院。查体：左眼上、下转不能。视力右眼1.0、左眼0.6。鼻窦CT：蝶窦不规则强化密度肿块，蝶骨体破损，考虑蝶窦恶性占位。蝶鞍部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)：蝶窦腔内占位，伴邻近骨受侵。鼻内镜检查：左侧蝶窦口肿物突出。手术行瘤体剥离，见瘤体侵袭斜坡、蝶鞍、海绵窦、蝶骨骨质，呈泥沙样。分次切除肿物。行视神经减压术。术后病理：考虑骨母细胞瘤(osteoblastoma,OB)，局部恶性变。术后1个月再次出现左眼眶酸胀，伴头痛、左眼视物模糊。视力：右眼1.0，左眼0.4。鼻内镜检查：蝶窦区有大量新生物。新生物活检，病理：镜下可见梭形及卵圆形细胞片状分布，间质可见含铁血黄素沉积。鼻窦CT：蝶窦腔内不规则组织肿块影，侵犯邻近骨质，骨质破坏较前加重。考虑侵袭性骨母细胞瘤(aggressive osteoblastoma，AO)复发，再次手术治疗。手术经过：左侧中鼻道及上颌窦口、蝶窦口周围可见肿物；切除肿物，开放上颌窦、蝶窦。术后病理：AO复发。术后予以适型调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。随访11个月，未见复发。图1显示术前影像学检查情况及术后随访情况。

图1 病例1术前影像学检查及术后随访情况 A、B.MRI冠状位、矢状位显示左侧蝶窦呈不规则长T1T2信号影，小片低信号影，侵犯周围蝶鞍、斜坡、左侧筛窦、海绵窦及蝶骨；C、D.CT矢状位、水平位示蝶窦不规则软组织肿块影，不规则钙化密度影，邻近骨骨质破坏；E.术后9个月，术区黏膜光滑，无水肿，未见异常。

病例2女性，30岁。头痛2个月，加重1个月，伴双侧颌面部麻木、感觉减退10 d入院。颌面部CT：蝶窦占位性病变，恶性可能。鼻内镜：右侧中鼻甲后端见肿物突出，取部分组织病检。病理：小细胞肿瘤，不排除非霍奇金间变大细胞淋巴瘤。骨髓象：粒细胞增生活跃，中晚幼粒比例增高，部分形态不规则，呈哑铃形，红系、淋巴细胞各阶段比例均低，形态未见异常。骨髓流式免疫分型CD34(+) 117(+)CD33(+) CD13(+)CD38(+) HLA-DR(+)的髓系幼稚细胞约占2%，比例增高。基因检测：AML1/ETO(+)。诊断为髓系肉瘤( myeloidsarcoma，MS)合并急性髓系白血病(M2b)。术中左侧蝶窦口见大量肿物；沿蝶窦中央自上而下切除肿物，暴露蝶窦及蝶窦内肿物；蝶窦肿物侵犯双侧视神经管、左侧颈内静脉、海绵窦及鞍底，切除肿瘤及蝶窦黏膜，仔细切除鞍底骨板，刮除海绵窦内肿物。术后病理：MS，CD3(-) CD20(-) CD21(-) CD30(-) Ki68(50%+)CD117(+++)CD99(+) TdF(-) CD7(+) EBER(-) CD8(+) CD4(+) CD79a(-)CD34(-) CD10(+) DOG1(-) PAX5(+) MPO(+) 。术后转入血液科予以多西他赛联合吡柔比星(TA)方案行化学治疗（简称化疗）。图2显示术前影像学检查情况及组织病理结果。

图2 病例2术前影像学检查情况及组织病理结果 A、B.CT水平位、冠状位见蝶窦软组织肿块影，边界不清，邻近骨质侵蚀性破坏，海绵窦侵犯；C.病理检验(HE染色×100)。

讨论蝶窦恶性肿瘤有头痛、脑神经功能受损、鼻塞等症状[1]。其中头痛最常见，视力下降、复视、眼球运动障碍及上睑下垂次之，侵犯鼻腔可有鼻塞、血涕、嗅觉减退等。因此当出现头痛或者脑神经功能受损而现有疾病无法解释时，需考虑蝶窦肿瘤，早期行鼻窦CT、MRI。然蝶窦恶性肿瘤病理类型繁多，仅CT、MRI难以明确诊断，其主要作用是明确病变部位及重要结构(眶内容物、海绵窦、视神经、鞍背、颈内动脉)是否受累，早期判断良、恶性。有文献[2]报道鼻窦、鼻腔恶性肿瘤均有周围组织结构侵犯及骨质侵蚀性破坏，软组织肿块。

病例1患者CT和 MRI均有广泛侵蚀性破坏，软组织肿块影，提示恶性肿瘤，此外均有不规则钙化影，其在骨源性肿瘤诊断中有重要作用[3]，需考虑骨源性肿瘤(AO、骨肉瘤、软骨肉瘤)，再结合病理检查(鼻内镜下取活检)确诊。AO为 OB的亚型，是OB与骨肉瘤的中间病变形态。AO与骨肉瘤相比，①AO多见于30~40岁，而骨肉瘤多见于20岁以下。②典型影像学表现：AO是低度恶性，对周围组织结构的破坏比较局限，骨膜反应不明显，瘤内颗粒状、斑点状和斑片状等不规则钙化；而骨肉瘤高度恶性，侵袭性强，对周围组织结构的破坏大，边界不清，骨膜反应明显，可呈日光放射状阴影，有片状瘤骨形成。③光学显微镜下，AO异形度较低,骨小梁分化好,排列较规则,无软骨组织；而骨肉瘤的骨小梁紊乱为分化不完全的肿瘤性骨质[4]，且骨肉瘤组织多样，有软骨组织、异形核、病理性核分裂和肉瘤性巨细胞，局部可见出血、坏死。免疫组织化学Vimentin呈阳性[4]，CKpan、EMA/CD45、CD68、CD1a、CD99、S-100、CD56、YN 、CGA 、Desmin等均为阴性。AO与软骨肉瘤相比：①软骨肉瘤多见于30~60岁患者；②典型影像学表现是肿瘤内点状、环形或弧形钙化，肿块外观呈斑驳状或蜂窝状，骨质破坏[5]等特点；③镜下见大量软骨岛是其一大特征，仅有软骨细胞，广泛分布在基质中，带有轻度异型性，软骨组织部分骨化，免疫组织化学上皮膜抗原 (EMA, -)、Vimentin(+)、S-100蛋白(+)。AO的原位复发率约为50%，目前以手术切除为主，但因蝶窦解剖结构复杂，获得满意的切缘非常困难，应手术结合辅助治疗[6]以减少复发。辅助治疗包括放射治疗(简称放疗)、化疗。放疗是最有效的辅助治疗，可使肿瘤的生长停滞，减少肿瘤的大小，并且放疗可引起肿瘤骨化[7]，能迅速缓解症状和控制肿瘤[6]。病例1首次术后1个月复发，再次手术治疗后加用放疗，随访11个月未见复发，证明手术必须加放疗。

病例2的 CT和 MRI仅能提示恶性肿瘤，不能进一步缩小鉴别范围，因此需取活检而确诊。镜下见肿瘤细胞呈片状分布，形态一致，小至中等大小，大小一致，部分胞质呈嗜酸性颗粒状，核圆形或不规则形，可见异型核，可见核分裂象、幼稚嗜酸性粒细胞，为小细胞恶性肿瘤，需行免疫组织化学检查以与MS、霍奇金淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、尤因肉瘤、黑色素瘤和低分化癌等鉴别。MS是髓系来源的幼稚细胞侵犯髓外组织形成的实体肿瘤，与急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)、骨髓增生异常综合征、慢性髓系白血病先后或同时发病。MS分为2类：孤立性MS，孤立性髓外肿块，1个月内骨髓及外周血未见异常；白血病髓外浸润型 MS，MS与AML同时发现[8]。免疫组织化学髓系相关抗原包括髓过氧化 物酶 (myeloperoxidase，MPO)、CD68(Kp-1)、Lysozyme、CD117、CD15、CD43、CD33、CD13、CD14 等[9]。MPO是MS最敏感和特异的标记物，阳性率可达 77%~97%，可在髓细胞分化的各个阶段表达[9]。最常见的核型变异是MLL基因重排、t(8；21)。病例2患者免疫组织化学：MPO(+)、CD68(50%+)、CD117(+++)， 而 CD79a(-) 、 CD20(-) 可 排除Burkitt淋巴瘤，并且TdF(-) 、CD3(-) 可排除淋巴母细胞瘤，HMB45阴性可排除恶性黑色素瘤，因此确诊为MS。同时需注意三系细胞降低，白细胞比例明显异常，以单核巨大幼稚细胞比例高为主，行骨髓穿刺、骨髓活检、骨髓流式细胞检测、染色体核型分析，与AML、骨髓增生异常综合征、慢性髓系白血病等疾病鉴别。骨髓象粒细胞增生活跃，骨髓流式免疫分型CD34(+) 117(+) CD33(+) CD13(+) CD38(+)HLA(-)DR(+)的髓系幼稚细胞比例增高，基因检测：AML1/ETO(+)。因此诊断为MS合并急性髓系白血病(M2b)。治疗方式分为全身治疗、局部治疗。局部治疗用于快速缓解症状和肿瘤局部控制；然单纯局部治疗、手术治疗不能提高无病生存率，局部治疗与化疗联合可提高患者中位生存时间，提高无病生存率[10]。化疗是最有效的全身治疗方式，能延长无病生存时间和无病生存率[11]。充足的全身和局部治疗是降低复发最重要的因素，化疗缓解后需巩固治疗：①放疗；②造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)。其中HSCT是一种有效的治疗方式，5 年无白血病生存率和 5 年生存率分别为 48%和36%[12]。本文病例2快速确诊，及时予以全身加局部治疗，随访6个月无复发。

蝶窦恶性肿瘤临床非常少见，AO和MS更加罕见，早期或快速确诊、减少误诊非常重要，能显著改善疾病的预后。本文从症状入手到影像学、病理学，讲述诊断过程。现总结如下：①当出现头痛或者脑神经功能受损时，需早期行鼻窦CT、MRI或鼻内镜取活检；②根据CT、MRI结果缩小范围，根据病理结果确诊，同时要注意血细胞分析等检查结果，要将AO、MS纳入鉴别诊断中，疑似MS需行骨髓检查，排除合并AML、骨髓增生异常综合征、慢性髓系白血病；③治疗要以综合治疗为主，OB必须联合放疗，孤立性MS要注意预防AML，不论是否合并AML均要坚持化疗加局部治疗。