邱柳媛

（大埔县妇幼保健计划生育服务中心妇产科，广东梅州 514247）

剖宫产是临床中常见的分娩方式，随着手术技术的不断完善，多数孕产妇选择此种分娩方式，也是高危或异常妊娠产妇的有效分娩方式，一定程度上提升了产妇与新生儿的生存率。据统计，我国平均剖宫产率达46%，部分地区甚至高达70%～80%[1]。随着二胎政策的开放，剖宫产后再次妊娠产妇数量明显提升，对于该类产妇而言，采用何种分娩方式更有利于其妊娠结局，成为临床重点研究的课题。多数剖宫产产妇再次妊娠后，仍选择剖宫产，多认为该分娩方式安全性更高，但多项研究表明，剖宫产产妇再次妊娠仍行剖宫产会出现诸多并发症，如切口愈合不良、产后出血、子宫憩室、凶险性前置胎盘等，而在符合阴道试产指征下行阴道试产的产妇母婴结局更为理想[2-3]。本研究对本院372例剖宫产术后再次妊娠产妇的临床资料进行回顾性分析，旨在探究阴道试产的可行性及对妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月大埔县妇幼保健计划生育服务中心收治的372例剖宫产术后再次妊娠产妇的临床资料。纳入标准：剖宫产手术距离此次研究时间至少3年者；未合并严重妊娠并发症者；均为足月妊娠者；胎儿生命体征正常且为单胎者；经临床辅助检查上次剖宫产切口子宫瘢痕处愈合良好者。排除标准：剖宫产次数＞2次者；存在严重精神或认知功能障碍者；胎儿头盆不称者；子宫瘢痕部位厚度＜25 mm者；既往存在子宫破裂史者。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 阴道试产分娩 根据产妇意愿且符合胎儿体质量＜4.0 kg、双顶径＜9 cm、子宫高度和腹围之和＜140 cm、子宫下段瘢痕厚度＞35 mm、上次剖宫产指征消失等阴道生产指征者予以阴道试产分娩[4]。完善术前血常规、尿常规、心电图、血生化指标、彩超等各项检查，确保其符合阴道试产指征，明确产妇子宫及胎儿胎盘、羊水等情况，做好术前各项准备，备好急救物品。了解产妇病史，在对其实施分娩时给予心理安抚，缓解负面情绪。在试产过程中，密切关注产妇血压、心率、呼吸等各项生命体征，监测胎心变化，通过内诊明确宫颈扩张情况，告知产妇分娩过程中呼吸方式与技巧，给予其语言与非语言鼓励，提升分娩信心，避免对产妇进行腹部按压等动作。新生儿出生后，采用B超对原瘢痕位置进行检查，观察其完整性、是否出现裂伤等情况，并给予产妇缩宫素静脉注射，加快产妇子宫收缩，减少出血量。需要注意的是，在试产过程中，一旦出现胎心异常、产妇阴道大量出血、肉眼血尿、心率过快等情况，应立即对产妇情况进行评估，若产妇存在子宫破裂、胎儿窘迫、先兆性子宫破裂等症状，应立即转为剖宫产手术，从而保证产妇与胎儿平安。

1.2.2 再次剖宫产手术分娩 术前，对产妇与胎儿情况进行有效评估，并给予其合理性抗生素药物，以预防感染。对产妇实施腰硬联合麻醉，切口位置为原切口处，对切口位置实施常规消毒，全层切开子宫、胎膜等，取出胎儿、胎盘组织，在接触胎儿过程中，应注意手部力度，防止伤害胎儿，对胎盘组织进行检查，确保其完整，而后对宫腔进行缝合，冲洗腹腔，最后逐层缝合腹腔并关闭，完成手术。

1.3 观察指标 ①观察产妇阴道试产情况。②对比再次剖宫产与阴道试产成功产妇的临床资料，包括孕周、年龄、孕次、住院时间、产后24 h出血量，产后24 h出血量采用称重法测量，分别称重产妇使用前后的产妇垫，产后24 h出血量=（含血产妇垫质量 - 干产妇垫质量）/1.05。③对比再次剖宫产与阴道试产成功产妇的妊娠结局，包括产褥期感染、子宫破裂、产后大出血等。③观察再次剖宫产与阴道试产成功产妇的新生儿结局，包括出生5 min内新生儿阿氏（Apgar）评分[5（]总分10分，分数越低，表示窒息程度越高）、窒息、体质量等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件分析处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道试产情况 372例剖宫产术后再次妊娠产妇中117例符合阴道试产指征，其中经阴道分娩107例（阴道试产组），试产成功率为91.45%；阴道试产不成功转剖宫产10例，转剖率为8.55%；实际再次剖宫产265例（再次剖宫产组），占71.24%。

2.2 临床资料 阴道试产组产妇住院时间显著短于再次剖宫产组，产后24 h出血量显著少于再次剖宫产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组产妇孕周、年龄、孕次比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇临床资料比较（）

表1 两组产妇临床资料比较（）

组别 例数 孕周(周) 年龄(岁) 孕次(次) 住院时间(d) 产后24 h出血量(mL)再次剖宫产组 265 39.72±0.15 31.48±0.91 2.36±0.11 5.43±1.23 389.65±23.41阴道试产组 107 39.68±0.33 31.52±0.85 2.34±0.12 3.24±1.11 235.53±36.85 t值 1.607 0.391 1.546 15.975 48.177 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 妊娠结局 阴道试产组产妇产褥期感染率与产后大出血发生率显著低于再次剖宫产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组产妇子宫破裂发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组产妇妊娠结局比较[例(%)]

2.4 新生儿结局 两组产妇新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率、体质量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表3 两组新生儿结局比较

3 讨论

目前，临床剖宫产技术越发成熟、完善，对高危孕产妇而言不失为一种理想分娩方式，而产妇在剖宫产后，子宫切口处会形成瘢痕，临床将此类子宫称为瘢痕子宫。随着二胎政策的普及，瘢痕子宫孕产妇逐渐增多，瘢痕子宫产妇也需再次面临不同分娩方式的选择。临床研究表明，剖宫产术后再次妊娠的产妇中，相比于再次剖宫产产妇，阴道分娩成功的产妇其新生儿不良结局发生率显著降低，而且还可加快产妇产后恢复[6]。同时，也有研究显示，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为54%～85%，差异较大，且阴道试产失败可导致母体子宫破裂、产后大出血等严重并发症[7]。因此，对瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇进行阴道试产前，除需对产妇与胎儿情况进行检查外，应做好随时更换分娩方式的准备，以防突发情况的发生。

本研究选取了372例剖宫产后再次妊娠的产妇作为研究对象，分析结果显示，117例符合阴道试产指征的产妇成功率为91.45%，转剖宫产率为8.55%，且阴道试产组产妇住院时间显著短于再次剖宫产组，产后24 h出血量显著少于再次剖宫产组，表示符合阴道分娩指征的剖宫产术后再次妊娠产妇阴道分娩成功率较高，且产妇出血量少，恢复较快。瘢痕子宫产妇再次分娩时，多数产妇仍将剖宫产手术作为首选分娩方式，主要因为产妇惧怕阴道分娩疼痛，担心分娩过程中子宫用力会出现不良情况，对自身或胎儿产生影响等；也有部分产妇家属、朋友等告知其一般选择剖宫产更为安全，从而，导致临床瘢痕子宫产妇剖宫产分娩率升高[8]。多项研究证实，剖宫产后再次妊娠产妇行剖宫产可导致腹腔粘连概率升高，且易出现产后出血、感染等不良结局，其发生概率远高于初次剖宫产或阴道分娩产妇，影响产妇预后[9-10]。

本研究通过观察对比两种分娩方式发现，阴道试产组产妇产褥期感染率与产后大出血占比显著低于再次剖宫产组，而两组产妇新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率、体质量相比，差异均无统计学意义，提示符合阴道分娩指征的阴道分娩产妇相较于再次剖宫产，更有利于减少剖宫产术后再次妊娠产妇产后的并发症，且不增加新生儿的不良结局，具有一定的安全性。吴而立[11]研究结果表明，将120例瘢痕子宫再次分娩产妇分为对照组（70例）与观察组（50例），对照组产妇行剖宫产，观察组产妇给予阴道试产，结果显示，观察组产妇阴道试产成功率高达78%，且产后24 h出血量、住院时间均低于对照组，新生儿Apgar评分、体质量等比较均无明显差异，与本次研究结果相似。实际上，剖宫产产妇在产后2～3年，瘢痕位置和恢复情况良好，组织肌肉化程度提升，阴道试产也可适用于此类产妇，有利于降低再次剖宫产带来的并发症。但瘢痕子宫再次妊娠分娩实施阴道试产要求较高，其中包括：①与上次剖宫产分娩时间间隔为3年以上；②产妇身体无阴道顺产禁忌证，第1胎为单胎，且足月生产；③上次剖宫产伤口愈合情况良好，且切口位置为子宫下段横切位等，在满足上述条件后，方可为瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇实施阴道试产。值得注意的是，在瘢痕子宫产妇实施阴道试产前，应完善其各项检查，备好抢救设备，在分娩过程中，密切监测产妇与胎儿情况，一旦出现异常情况及时转剖，从而更有效保证母婴安全。

综上，在符合阴道分娩指征的前提下，剖宫产术后再次妊娠产妇实施阴道试产成功率较高，具有一定安全性，相较于再次剖宫产产妇，更有利于减少产妇产后的并发症，且不增加新生儿的不良结局，具有可行性，可作为剖宫产后符合阴道试产指征产妇的首选分娩方式。