胡元威

（烟台市奇山医院麻醉科，山东烟台 264001）

肝炎肝硬化由慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎发展而成，是临床常见的进行性肝病，病程长且肝功能受损严重，肝炎肝硬化患者若发展到失代偿期，则需进行手术治疗。手术创伤和部分麻醉药物的不良反应极易损伤患者肝肾功能，因此探讨手术过程中的麻醉方法尤为重要。目前临床上常采用静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉两种麻醉方法，七氟醚作为临床上一种常用的吸入性麻醉剂，具有麻醉效果迅速、对患者的刺激较小、苏醒迅速等特点，但存在一定的肝肾毒性[1]。丙泊酚常被用于全身麻醉的诱导和维持，其对行机械通气的患者具有良好的镇静作用，起效快，诱导平稳，持续时间短，对肝脏功能影响较小，具有较强的抗氧化作用，可保护受损肝脏，同时还可降低外周血管阻力，降低动脉压，对患者的循环系统有一定抑制作用[2]。基于此，本研究重点探讨了不同麻醉方式在肝炎肝硬化患者行脾切除断流术中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将烟台市奇山医院2019年12月至2020年11月收治的择期行脾切除断流术的120例肝炎肝硬化患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组中男、女患者分别为39、21例；年龄33～67岁，平均（43.85±5.24）岁。观察组中男、女患者分别为40、20例；年龄34～68岁，平均（44.76±5.16）岁。将两组患者性别、年龄等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]中的相关诊断标准者；肝功能分级为A或B级者；美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级为Ⅰ或Ⅱ级者。排除标准：术前1个月内有发热或感染史者；服用过非甾体类抗炎药、激素类药物或免疫抑制剂者；合并内分泌、自身免疫性疾病者；围术期输血者。本研究在烟台市奇山医院医学伦理委员会审核批准下实施，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均行脾切除断流术，均于麻醉前30 min采用硫酸阿托品注射液（江苏悦兴药业有限公司，国药准字 H32022466，规格：1 mL∶ 5 mg）0.5 mg对患者进行肌肉注射，进入手术室后开放外周静脉。观察组患者采取静吸复合麻醉，静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172，规格：2 mL ∶ 100 μg）3 μg/kg，咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规 格：2 mL∶ 10 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规 格：10 mL∶ 20 mg）0.25 mg/kg，静脉注射注射用顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg，对患者进行麻醉诱导，然后吸入3%吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）、注射用顺式阿曲库铵 0.2 mg/（kg·h）对患者进行麻醉维持。对照组患者采取全凭静脉麻醉方案：患者经静脉注射丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040，规格：10 mL∶0.2 g）2 mg/kg进行麻醉诱导。术中麻醉维持采用如下方案：静脉泵入丙泊酚乳状注射液5 mg/（kg·h）。两组患者在术中可微调麻醉药物维持方案，以确保手术顺利完成。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉前、诱导后2 h、术后1 d肝功能指标，抽取两组患者空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）水平。②比较两组患者麻醉前、诱导后2 h、术后1 d肾功能指标，血样采集方法同①，采用酶联免疫吸附法检测两组患者尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。③比较两组患者麻醉前、诱导后2 h、术后1 d免疫功能指标，血样采集方法同①，应用流式细胞仪测定CD4+百分比、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，两组患者肝功能、肾功能及免疫指标为计量资料，用（）表示，行t检验；多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能指标 诱导后2 h、术后1 d观察组患者ALB水平较对照组显著上升，术后1 d ALT水平较对照组显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；从麻醉前至术后1 d，两组患者ALP、TBIL比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者肝功能指标比较（）

表1 两组患者肝功能指标比较（）

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与诱导后2 h比，#P＜0.05。ALT：丙氨酸转氨酶；ALB：白蛋白；ALP：碱性磷酸酶；TBIL：总胆红素。

组别 例数 ALT(U/L) ALB(g/L)麻醉前 诱导后2 h 术后1 d 麻醉前 诱导后2 h 术后1 d对照组 60 30.58±1.28 42.28±3.58* 119.37±3.37*# 40.75±11.15 30.65±10.25* 31.47±10.65*观察组 60 30.12±1.78 41.55±1.78* 112.28±2.68* 42.65±11.75 41.15±12.25 39.58±9.78 t值 1.625 1.414 12.755 0.909 5.092 4.345 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 ALP(U/L) TBIL(μmol/L)麻醉前 诱导后2 h 术后1 d 麻醉前 诱导后2 h 术后1 d对照组 60 86.15±9.75 80.45±11.45* 82.85±14.75 13.28±2.48 14.16±2.86 13.67±3.66观察组 60 89.45±10.35 80.27±10.87* 81.65±9.55* 13.88±1.58 14.36±1.76 12.57±2.87*#t值 1.798 0.088 0.529 1.581 0.461 1.832 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 肾功能指标 与麻醉前比，诱导后2 h、术后1 d两组患者BUN、Cr呈先升高后降低趋势，诱导后2 h、术后1 d观察组患者BUN、Cr水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较（）

表2 两组患者肾功能指标比较（）

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与诱导后2 h比，#P＜0.05。BUN：尿素氮；Cr：肌酐。

组别 例数 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)麻醉前 诱导后2 h 术后1 d 麻醉前 诱导后2 h 术后1 d对照组 60 4.58±1.28 5.56±1.06* 5.48±1.08* 52.27±12.47 64.15±2.85* 63.03±3.63*观察组 60 4.46±0.78 4.66±1.76* 4.28±2.04 53.87±11.57 54.35±1.75 42.53±2.83*#t值 0.620 3.931 4.027 0.729 22.698 34.499 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫指标 与麻醉前比，诱导后2 h、术后1 d两组患者CD4+百分比、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值均先下降后上升，且观察组患者各时间点CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者免疫功能指标比较（）

表3 两组患者免疫功能指标比较（）

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与诱导后2 h比，#P＜0.05。

CD8+(%)麻醉前 诱导后2 h 术后1 d 麻醉前 诱导后2 h 术后1 d对照组 60 32.01±4.20 22.28±5.80* 25.33±3.46*# 24.50±1.31 20.58±0.69* 25.09±1.10#观察组 60 32.48±4.78 25.24±2.48* 31.38±2.68# 24.49±1.39 20.48±0.18* 25.08±1.01#t值 0.572 3.635 10.708 0.041 1.086 0.052 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 CD4+(%)CD4+/CD8+麻醉前 诱导后2 h 术后1 d对照组 60 1.27±0.08 1.09±0.08* 1.00±0.08*#观察组 60 1.32±0.20 1.24±0.18* 1.30±0.19 t值 1.798 5.899 11.272 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

因肝炎肝硬化患者的病情多迁延不愈，在进行手术的麻醉过程中可损伤患者的肝功能，从而使手术治疗效果受到影响。李德强等[5]研究显示，在对肝炎肝硬化进行手术时选择合适的麻醉方法可使机体应激反应下降，减轻肝肾功能受损程度。静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉属于常见的两种麻醉方式，静吸复合麻醉中使用的七氟醚属于一种新型吸入性麻醉剂，具有麻醉平稳、诱导迅速、机体代谢快且在体内无蓄积等优点，可降低肝肾功能受损的发生风险，减少免疫功能抑制的发生。全凭静脉麻醉中使用的丙泊酚属于一种烷基酸类短效静脉麻醉药，使用该药物静脉注射后迅速分布于全身，40 s内即可出现睡眠状态，具备麻醉迅速、平稳的优势[6]。目前对两种方法哪种是肝炎肝硬化患者最佳麻醉方式，尚无定论。

本研究结果显示，诱导后2 h、术后1 d观察组患者ALB水平高于对照组，术后1 d ALT低于对照组，表明静吸复合麻醉可明显减轻对肝炎肝硬化患者肝功能的损伤，其原因可能与七氟醚吸入后诱导迅速，患者血流动力学相对平稳，对患者肝功能影响较小有关[7]。BUN、Cr是临床检测肾功能受损程度的重要指标，在肾功能受损时BUN、Cr指标出现上升趋势。本研究结果显示，诱导后2 h、术后1 d观察组患者BUN、Cr水平显著低于对照组，表明静吸复合麻醉可明显减少对患者肾功能的损伤，安全性较高，有利于患者预后。手术能够在短时间内抑制机体的细胞免疫功能，不同的麻醉方法与药物通过抑制应激反应，从而对手术患者的免疫功能产生影响。静吸复合麻醉对免疫功能的抑制较轻，可通过减轻患者围术期应激反应，保护免疫功能，有助于术后恢复与提升远期生存率[8]。本研究中，诱导后2 h、术后1 d观察组患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于对照组，说明与全凭静脉麻醉相比，静吸复合麻醉对肝炎肝硬化患者免疫功能影响较低，可促进患者快速恢复。

综上，与全凭静脉麻醉相比，静吸复合麻醉对肝炎肝硬化患者肝肾功能和免疫功能影响相对较轻，应用安全性更高，值得临床进一步深入研究。