周支平 董新华

枣庄矿业集团枣庄医院 277100

随着社会经济飞速发展与城市化逐步推进，高处坠落、车祸撞击等暴力损伤致骨折的发生率日益增多，其中膝关节骨折损伤较为常见〔1〕。膝关节属人体较为重要的关节，膝关节的交叉韧带损伤、髌骨劳损、半月板损伤及关节病变均导致患者的膝关节功能活动出现障碍，降低其生存质量〔2〕。患者膝关节骨折创伤后通过手术进行有效早期清创与骨折复合固定，而术后通常遗留不同程度的膝关节活动受限、肌力下降、肿胀、疼痛等功能障碍，影响患者的术后功能恢复与治疗效果〔3〕。如何解决术后并发的膝关节功能障碍，改善患者的生活质量已成为骨科领域较为棘手的研究课题〔4〕。田媛〔5〕研究表明，早期功能康复训练可有效增强患者的机体免疫力与综合体质，提高膝关节周围的肌肉力量，促进血液循环，加快机体恢复进程，疼痛控制可减缓患者疼痛程度，增加其康复锻炼的依从性，进而全面改善患者的康复效果。本研究旨在探讨疼痛控制配合早期康复训练对膝关节骨折术后患者疼痛、睡眠及膝关节功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至2020年1月枣庄矿业集团枣庄医院收治的行膝关节骨折术患者94例，采用便利法将其分为研究组和参照组，各47例。研究组男25例，女22例；年龄20～75岁，平均(57.58±7.21)岁；文化程度：初中以下12例，高中/中专15例，大专以上20例；骨折位置：左膝22例，右膝25例。参照组男24例，女23例；年龄20～75岁，平均(57.27±7.23)岁；文化程度：初中以下13例，高中/中专16例，大专以上18例；骨折位置：左膝23例，右膝24例。两组患者在性别、年龄、文化水平、骨折位置等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①确诊为膝关节骨折；②行膝关节骨折治疗术；③无麻药过敏反应者；④家属知情并签订知情同意书。排除标准：①既往伴有同侧膝关节骨折史及手术史；②合并有严重肝肾器官衰竭者；③存在语言沟通及理解能力障碍者；④凝血功能障碍者；⑤不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1参照组 患者给予常规护理干预。①术前健康宣教，办理入院手续后，以宣传栏、健康宣教手册形式嘱咐患者家属学习；②术后基础护理，密切监测患者的生命体征变化，引流液量、性质及颜色，保持引流管的通畅，引流量低于45 ml可拔管，嘱咐其患肢抬高25°左右，用软枕垫于小腿，利用重力作用保持膝关节伸直位，密切观察患者的伤口有无渗血、渗液情况；③术后康复锻炼，待患者身体不适反应缓解后指导其进行踝泵运动、股四头肌及脑绳肌长舒收缩运动，CPM肢体智能运动训练治疗护理器(CPM)机持续被动运动配合自主锻炼，借助助行器或拐杖下床练习行走，随后增加膝关节各个方向的伸展训练，运动强度及时间依据患者情况决定；④出院指导，出院后继续嘱咐患者进行康复训练，电话随访了解康复情况及告知复查时间，提醒患者避免如跳跃、跑步或剧烈运动危险活动，坚持适量康复训练直到膝关节完全接近正常活动。

1.2.2研究组 在常规护理的基础上实施疼痛控制配合早期康复训练干预，具体措施如下。

1.2.2.1前期准备 ①小组创建：由骨折康复医师1名，护士长1名，责任护士4名组成干预小组，干预前对小组成员进行膝关节骨折术康复护理相关知识进行培训。干预组员查阅相关资料数据库，结合患者的临床资料，制定疼痛控制配合早期康复训练干预方案。②认知干预：护士利用护理、查房时间主动与其沟通，了解并评估其对早期康复训练与疾病治疗与护理、生活饮食习惯等相关知识的认知，依据患者的不同认知程度给予相应的集中ppt讲座、一对一重点难点巩固、病房视频播放等方式对患者进行生活饮食、手术过程、手术注意事项、术后注意事项、用药等相关知识进行宣教。

1.2.2.2疼痛控制干预 ①疼痛评估：利用疼痛评分量表定期对患者围术期各阶段疼痛情况进行综合评估并分析原因，依据视觉模拟评分法(VAS)评分情况与原因给予其相应的疼痛控制措施。②干预措施：与患者及家属耐心讲解疼痛机制、原因、注意事项，对疼痛出现的焦躁、郁闷情绪患者给予适当心理疏导。针对VAS评分低于7分的患者给予其给药物干预措施，对膝关节骨折周围组织或其他部位进行肢体按摩联合盐水冷袋冷敷，时间15 min/次，2～3次/d，指导其选择倾听轻快音乐、读报、朋友或家属时刻陪护聊天等转移其疼痛注意，对7～10分患者额外增加止痛药，遵医嘱指导患者服用合理的止痛药。

1.2.2.3早期康复锻炼干预 ①手术当天，待患者麻醉清醒后，指导其卧于床上或站立时，健侧肢体伸直并用力将脚后跟往后蹬，10 ～ 15 min/ 次，1～ 2 次/d，用力绷紧股四头肌，坚持10 s，放松5 s，反复进行，30次/d；②术后2～7 d，在股四头肌训练基础上增加踝关节屈伸训练、膝关节垫高下肢伸直训练，10 ～ 15 min/次，2～3次/d；③术后8～12 d，额外增加直腿抬高、床边膝关节屈伸、抱股部屈髋、卧位蹬车主动被动运动等训练，10 ～ 15 min/次，2～3次/d；④术后13 d出院，指导患者增加抗阻运动锻炼，在患者小腿上绑沙袋(沙袋重量依据患者的身体、年龄、疼痛程度适宜选择)，在家属的协助下进行后伸、前屈运动训练，6次/组，2～ 3次/d。

1.2.2.4微信平台辅助 指导患者使用微信康复护理公众号，公众号包括3个模块(疼痛管理、早期康复锻炼、康复评估与日志书写)，安排专门护士对公众平台进行管理，主要查看患者的康复训练完成情况、康复评估与日志书写情况等并适当提醒，定期更新康复平台相关知识，对出现的训练不适或异常现象及时反馈康复评估栏。干预组员依据患者康复评估栏情况逐步调整干预方案。

1.3 观察指标

①术后疼痛，通过VAS〔6〕，评估两组患者的疼痛情况，评估标准为低于3分表示轻微疼痛，4～6分表示疼痛并影响睡眠，7～10分表示强烈的疼痛，比较两组患者干预前后的疼痛程度。②睡眠质量：采用匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)〔7〕，评估两组患者的睡眠质量，该量表包含7个条目，每个条目按0～3分评分，睡眠质量总评分范围0～21分，得分越高代表其睡眠质量越差。③膝关节功能，通过膝关节功能评分表(HSS)〔8〕，评估两组患者膝关节功能情况，HSS评分主要由疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10分组成100分，记录两组患者的干预前后HSS得分情况，分数越高代表患者的膝关节功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的术后疼痛情况比较

实施疼痛控制配合早期康复训练后，研究组患者的术后VAS评分均显著低于参照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的术后疼痛情况比较(分，

2.2 两组患者的睡眠质量情况比较

实施疼痛控制配合早期康复训练后，研究组患者的睡眠质量评分显著低于参照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的睡眠质量情况比较(分，

2.3 两组患者的膝关节功能情况比较

实施疼痛控制配合早期康复训练后，研究组患者的膝关节HSS评分均显著高于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的膝关节功能情况比较(分，

3 讨论

膝关节属人体功能结构繁杂的屈戌关节，周边由强大的关节囊、韧带、肌肉共同维持关节静力与动态稳定性〔9〕。膝关节骨折通常会出现止点裸间棘骨折，软骨损伤、骨质撕裂等现象，导致膝关节内部力学平衡破坏与肢体功能出现障碍，影响患者生活质量水平下降〔10〕。膝关节骨折患者主要依靠直接修复术、韧带增强术及移植物重建术等治疗进行骨折良好复位与修复关节面软骨损伤，而术后患肢长期制动与机体其他部位运动受限，导致肌肉废用性萎缩与局部血液循环减缓，关节内炎性细胞浸润性增殖等因素，诱发关节内软组织、骨面间纤维性粘连等并发症发生,进而减缓患者肢体功能的恢复速度〔11-12〕。有研究显示〔13〕，膝关节功能障碍可抑制患者肢体活动功能，不利于其生活起居与劳动，增加患者的经济负担与心理压力。亟需行之有效的护理干预措施辅助患者的手术治疗，促进患者的膝关节肢体功能恢复，改善其术后康复效果〔14〕。疼痛控制配合早期康复训练干预是在疼痛缓解干预措施联合早期康复训练措施相辅相成的作用下，促进患者的血液循环，减少患者的手术应激创伤，降低患者不良预后的风险，快速缓解患者术后疼痛，提升患者膝关节功能恢复效果〔15〕。司马春苔〔16〕研究显示，疼痛控制应用于膝关节骨折患者术后护理中，可显著减缓其术后疼痛，改善其不良情绪，提高其早期康复训练依从性。朱莎等〔17〕研究显示，早期康复训练应用于胫骨上端骨折术后患者护理中，可显著提升患者的膝关节功能恢复进程，改善其术后康复结局。

本研究将疼痛控制配合早期康复训练应用于膝关节骨折患者的护理中，结果显示，实施疼痛控制配合早期康复训练后，研究组患者VAS评分均显著低于参照组，患者的睡眠质量评分均显著低于参照组患者的膝关节HSS评分均显著高于参照组。究其原因：疼痛控制配合早期康复训练干预中，通过组建干预小组并对组员进行方案相关知识培训，使医护人员的护理水平得到提升，保障患者接受高效性护理措施；对患者进行认知干预中，通过评估患者对疾病相关知识的认知缺陷并给予相应的宣教措施，完善患者的认知水平，提升其对疾病的疼痛、早期康复锻炼的自我管理意识与能力，提升其遵医嘱依从性。疼痛管理中，通过不同时间段对患者进行疼痛评估并给予相应的非药物与药物管理措施，可有效缓解患者术后疼痛；早期康复训练中依据患者的术后身体情况，给予一系列针对性康复训练项目，促进骨折周围组织的血液循环，减少其炎性反应，加快患肢的恢复进程；结合微信平台辅助中，利用微信平台对患者进行线上疼痛管理、早期康复训练的指导与监督，同时利用康复评估与患者的日志，对患者的身心健康进行综合评估，依据患者的康复效果适度完善干预方案，从而显著缓解患者的术后疼痛，提升其睡眠质量，改善其膝关节功能的恢复情况。

综上所述，疼痛控制配合早期康复训练干预应用于膝关节置换术患者护理中，可显著缓解其术后疼痛，改善其睡眠质量，加快其膝关节功能恢复速度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突