王少芹 生小妹 罗婷

1中国人民解放军第一四九医院供应室，连云港 222042；2中国人民解放军第一四九医院军人诊区，连云港 222042；3中国人民解放军第一四九医院护理部，连云港 222042

手术器械使用后会携带有多种微生物，但该器械大多为重复使用的器械，这离不开消毒供应室的清洗、消毒和灭菌〔1〕。若手术器械清洗、消毒不合格，则极有可能造成感染性因子的传播，引发交叉感染甚至血源性疾病的传播〔2〕。此外还会缩短手术器械的使用寿命，加大医院的损耗。根本原因分析法是通过回溯性失误分析工具分析不良事件，矫正弱点的一种科学、有效的管理方法〔3-4〕，该方法能够挖掘更深层次的原因，提高管理质量。本文拟探讨根本原因分析法对消毒供应室器械清洗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2018年1～12月回收至中国人民解放军第一四九医院消毒供应中心处理的手术器械100件为对照组，随机抽取2019年1～12月回收至消毒供应中心处理的手术器械100件为观察组。纳入标准：①均为相同品牌及型号的手术器械；②清洗、消毒人员组成不变。排除标准：①检查过感染患者的手术器械，②清洗前已经破损的手术器械。消毒供应中心共有工作人员共6名，均为护士。年龄29～51岁，平均(38.52±15.24)岁；工作年限2～30年，平均(12.42±4.41)年；文化程度：本科1名，大专3名，中专2名。2018～2019年度该组人员组成未发生明显变化。 两组手术器械的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规管理流程清洗、消毒。观察组采用根本原因分析法管理影响清洗效果的因素，方法及内容如下。

1.2.1成立根本原因分析小组 由消毒供应室全体人员组成根本原因分析小组，由护士长担任组长，并设置1名高年资工作人员为质控员。小组成立后，收集2018年1～12月手术器械清洗不合格的案例，并登记。将提高手术器械清洗质量作为目标，找出原因、确认原因制定对策，活动周期为12个月。

1.2.2查找原因、确定原因 由根本原因分析小组召开全体科室人员会议，发动头脑风暴，查找、分析造成手术器械清洗、消毒质量不合格的近端原因，发现主要原因为未执行清洗消毒流程、每日工作量过大。采用鱼骨图从“人、物、法、环”4个环节上加强追溯，如：①人：责任心不强，专业技能掌握欠佳、人员数量不足等；②物：刷洗不足、治疗巾不足、酶液不足等、无菌布未及时更换；③法：管理不到位、考核力度不够、培训不到位、缺乏相关操作流程及图示；④环：布局不合理、洗消设备维护不到位、洗消设备故障发生率高等；见图1。

图1 手术器械清洗消毒不合格鱼骨图

1.2.3改进措施 (1)合理控制手术人数，降低工作压力：与手术室协商，传达相关要求，达成共识，对手术患者实行预约制，控制每日诊疗人数，错开高峰时段，特殊情况可适当延长工作时间，以保证清洗消毒时间，避免交叉感染。(2)加强培训和监督：①定期邀请厂家工程师对相关精密手术器械的结构、用途、使用方法、注意事项、维护保养等进行详细讲解。②由医院相关专家对消毒供应室相关人员进行知识技能培训和规范化学习，采用集中授课的方式，演示拆卸组装技术、清洗消毒方法、注意事项、消毒剂浓度要求等。此外，通过网络学习模式进行微课教育〔5〕，工作人员可在空闲时间观看相关视频、图示资料学习、巩固专业知识。③特别注意对消毒供应室低年资工作人员的专业技能培训，考核合格后方可上岗。坚持每日晨会提问、提醒操作规范流程，相互监督、相互提醒。④改进手术室器械的清洗、消毒流程，制定消毒供应室相关手术器械的清洗、消毒、灭菌过程的工作标准和流程图〔6〕，将相关标准及流程上墙，使每位工作人员能够认知贯彻标准职责和操作，降低出错率。⑤强化考核：质控员执行清洗消毒和感染控制监测，每天按照要求对手术器械的清洗、消毒情况进行检查，做好记录，提高工作人员的责任心。同时建立责任制分工，将消毒灭菌不合格、后续使用出现感染情况追责至个人〔7〕，科室将手术器械的清洗、消毒情况及医源性感染发生率纳入相关工作人员的绩效考核。每月公示手术器械清洗、消毒结果，召开会议，总结经验。⑥其他：设置手术器械处理和存储的专用区域，由每日当班工作人员负责检查耗材情况，及时补充。

1.3 评价指标

1.3.1清洗质量合格率 ①目测合格率：用肉眼观察清洗效果，合格的判定标准为：器械表面清洁光亮、无水渍、无残留物质、无血迹，管腔内无污物、无血迹，任何一处不达标则视为不合格〔8〕。②隐血试验：采用常规方法检测，于器械清洗后采用医用纱布擦拭，然后在纱布上滴2～3滴3%的过氧化氢。强阳性的判定标准为纱布呈现深蓝色，弱阳性为浅蓝色，异性为无色〔9〕。其中阳性率=强阳性率+弱阳性率。

1.3.2清洗时间 每组处置100件器械所需要的时间，即：从人工清洗开始计时到完成整个清洗过程中的时间。

1.3.3清洗对零配件缺失、损坏情况的影响

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术器械清洗质量比较

两组在目测方面的合格率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组隐血试验阳性率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术器械清洗质量的比较〔n(%)〕

2.2 两组手术器械清洗时间、零配件缺失、器械损坏比较

观察组的清洗时间短于对照组，零配件暂缺、器械损坏率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术器械清洗时间、零配件缺失、器械损坏比较

3 讨论

随着现代手术的精细化发展，一些手术治疗器械的构造特殊，存在许多管腔、窦道，有很多不易清洗的轴节、卡锁部位，而且部分手术器械不耐高温、不耐腐蚀、不耐高压，清洗消毒起来有一定的难度〔10〕。作为一项侵入性操作医疗器械，手术器械的清洗不当不仅会影响患者的就医安全，还会直接缩短手术器械的使用寿命。研究认为，手术器械可因交叉污染带给患者不必要的致命感染〔11〕。由清洗消毒质量不合格导致的各种医源性感染事件已经屡见不鲜。清洗不彻底可导致器械外表面及内腔有机物和微生物残留，妨碍消毒因子与微生物的有效接触，影响消毒效果，导致各种病原体通过诊疗过程传播〔12〕。如何提高手术器械清洗质量一直以来都是消毒供应室值得研究的问题。根本原因分析法为提高手术器械清洗质量提供了工具，其有助于管理者理清实践的症结点，以问题为导向，从根源上解决问题。

本研究结果显示，采用根本分析法进行手术器械清洗质量控制后，隐血试验阳性率显著降低，零配件暂缺、器械损坏率显著降低，同时清洗时间显著缩短。代淑荣〔13〕采用根本原因分析法提高了内供应室的管理质量，减少了灵境院内感染的发生。范文玲等〔14〕研究认为，根本原因分析法能够明确消毒供应室的洗消风险，进一步优化质量监控管理，提高清洗和消毒的质量。根本原因分析是一个系统化问题处理的过程，通过成立RCA小组，组内成员共同发挥头脑风暴，从人、环、物、法4个环节分析可能影响手术器械清洗质量的因素，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，进而能够有效防止问题的重复发生。如针对人员方面，加强了专业知识和技术培训，提高了工作人员的清洗、消毒技能；强化了考核，增强了工作人员对清洗消毒的重视性，改变了责任意识淡薄的4项；实行责任负责制，追责个人，有效提高了工作人员的责任心。值得注意的是，在培训方面，除了现场示范，还引入了目前实用性较强的微课模式，该种模式十分适合当下消毒供应室工作繁忙、负荷重的情况，能够集中上课〔15-16〕。微课教学凭借网络大时代下信息发展的便利，通过微信平台发放所需要学习的微课内容，指导工作人员充分利用碎片时间自主学习，不断提升自身的业务素质。制定消毒供应室手术器械清洗、消毒、灭菌过程的工作标准和流程图是提高清洗消毒质量的重要保证，流程图的应用结构清晰、容易理解、方便直观，可加深工作人员的印象，上墙后能够实时提示、规范工作人员的清洗、消毒过程，有利于确保清洗质量，还能减少不规范操作对手术器械造成的损害及缺件事件的发生。李春艳〔17〕研究表明，清洗消毒流程图的应用可有效提高消化内镜清洗质量。本研究同样证实，流程图能够提高手术器械的清洗质量。根本原因分析法将手术器械清洗不合格事件分析的重点放在整个系统及过程的改善方面，改变了过去只针对具体时间、治标不治本的缺点，管理者可以对可控风险因素加强科学的干预，采取正确的行动，最终实现有效减少清洗不合格的目标。

综上所述，根本原因分析法有利于提高消毒供应室的手术器械清洗质量，降低工作人员的工作质量，减少对手术器械的损害。

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