欧忠顺，刘学敏，钟天文，陈明弟

(云浮市人民医院药学部，广东 云浮 527300)

1 资料与方法

1.1 病例相关信息统计

采用回顾性分析方法，通过医院信息系统(His)和曦鸿合理用药系统(SiHome)，导出肿瘤科2019年6-12月住院患者信息合计877份病历，查询患者的一般信息包括病历号、年龄、性别、诊断内容、选择的止吐药物、止吐药物疗程等，利用Excel表格功能对纳入点评标准的病历进行表格统计分析。对止吐类药物使用金额、用药频次、医嘱合理性应用进行分析研究。

1.2 病例排除标准

病例排除标准：化疗与放疗同期进行的患者；不能口服药物的患者；长期使用激素的患者；脑转移颅内高压致吐患者；止吐药物使用前1周内开始使用阿片类药物的患者[1]。

1.3 方法

根据本院药品供应目录和相关标准[2]筛选出本院常用止吐药物，利用Excel统计学表格进行相关计算，分析各种止吐药物的使用用药金额、限定日剂量(DDD)、使用频度(DDDs)等相关因素，对排名前10位止吐药物进行专项点评。(1)结合相关标准，对高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级止吐方案进行统计和分析。(2)点评内容主要包括：适应证不适宜的；无指征用药药物；使用剂量或方法错误的；药品类型错误的；联合用药不合适的。

2 结果

2.1 限定日剂量分析

限定日剂量(DDD)参照药品说明书中常规成人日剂量及《NCCN止吐临床实践指南(2019)》[3]推荐使用剂量。累计用药频率(DDDs)=该药用药总量/相应药物的DDD值；从表1排名数据可以看出累计使用频度(DDDs)和金额排名最高为5-HT3受体拮抗剂，其中托烷司琼两种剂型使用频率(DDDs)最高，表明肿瘤科医生预防及治疗化疗引起的呕吐倾向于首选托烷司琼，其次为地塞米松。

表1 排名前10名止吐药物销售金额及DDDs

因化疗而导致患者出现呕吐、恶心，会导致其治疗体验受到影响，严重情况下会降低其生活质量，故预防性止吐是必要的，但过度应用止吐药物，可使患者潜在于止吐药物不良反应中，如过度使用昂丹司琼则可能会造成心脏毒性[4]，故有必要对止吐类药物进行专项点评。

2.2 止吐类药物专项点评

2019年6-12月肿瘤科住院患者877份病例，排除105例，对722例进行了止吐药物专项点评分析，其中229例存在不合理使用止吐药物，不合理的现象包括：联合用药不适宜占39.74%，用法、用量不适宜占34.06%，遴选药品不适宜占23.58%，无指征应用药物占2.62%，止吐药物使用不合理情况如表2所示。

表2 229例病例存在不合理使用止吐药物构成比

2.2.1联合用药不适宜

止吐类药物联合用药不适宜主要为2类或2类以上不同类型的止吐药物联合应用。典型病例：1例乳腺癌患者使用曲妥珠单抗单药靶向治疗，使用枸橼酸托烷司琼+地塞米松磷酸钠2种止吐药物预防性止吐。根据《NCCN止吐临床实践指南》，注射用曲妥珠单抗为低致吐风险抗肿瘤药物，该治疗方案推荐单独应用一种止吐药物。

2.2.2用法、用量不适宜

用法用量不适宜主要体现在用药方法与剂量超出说明书规定内容。典型病例：1例鼻咽癌患者在预防顺铂联合多西他赛所致呕吐，应用枸橼酸托烷司琼5mg，每天2次，连续应用10天。枸橼酸托烷司琼说明书有明确说明：无论是何种化疗，在其周期中，使用都不可超过6天，部分医生为了提高5-HT3受体拮抗剂的效果而将其剂量增加，这种情况不仅不会增加止吐疗效，反而可能增加止吐类药物所致的不良反应，还可能出现QT间期延长等严重不良反应。

2.2.3遴选药品不适宜

止吐方案遴选不合理主要体现在对止吐类药物的选择方面。典型案例：1例宫颈癌患者应用顺铂联合紫杉醇脂质体化疗，预防止吐方案为枸橼酸托烷司琼+地塞米松+甲氧氯普胺3种止吐药物。顺铂联合紫杉醇方案为高止吐风险抗肿瘤药物，高致吐性方案认为可在进行化疗前应用三药联合治疗方案，其推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松与5-HT3受体拮抗剂三种药物联合。相关研究表明[6]，上述常规三药联合治疗方案与采用奥氮平替代NK-1拮抗剂的三药联合方案在治疗效果及止吐效果上基本类似。因为NK-1受体拮抗剂具有可及性，所以其替代药物选择奥氮平，而非选择甲氧氯普胺。

2.2.4无指征应用药物

肿瘤科初始收治患者，无恶心呕吐等症状，应用了止吐类药物，为无指征应用止吐累类药物，由于长期应用止吐类药物可增加药物不良反应的发生率，应引起临床医生重视。

3 讨论

有效且安全的用药方案能够预防并治疗抗肿瘤药物所导致的呕吐、恶心，可提高患者的治疗体验，为其顺利完成治疗奠定基础，在进行肿瘤治疗中，其辅助药物主要为止吐类药物，尤其是5-HT3受体拮抗剂在本院应用最为广泛。经过本次止吐类药物专项点评，本院肿瘤科止吐类药物选择上仍存在一定问题，包括无指征用药、使用剂量或方法错误、药品类型错误、联合用药不合适、适应证错误等情况，需要通过联合干预措施，药学部为合理用药作为技术支撑，医务科行政干预，同时临床药师组织相关科室进止吐类药物指南学习，提高临床医生对止吐药物的认识，并定时开展合理应用止吐药物知识讲座，形成长效机制。

合理地应用止吐类药物，需要参考治疗方案导致呕吐的可能性、大剂量化疗药物、多种化疗药物联用化疗及多个周期化疗等高危风险与既往用药史，据此保证所制定的恶心呕吐防治方案更加合理且具有针对性，根据患者的实际情况，选择单药或者联合应用止吐药物，进行合理安全的止吐类药物选择。临床药师需要结合化疗方案为其制定针对性且具体的监护计划及内容，并结合相关治疗与国家制定的标准来逐步形成临床药学监护标准，使其能够对临床用药的合理性做出指导，保证用药的有效性、安全性与经济性[7]。同时对患者化疗前进行用药宣教，为患者介绍化疗期间可能出现的不良反应，重点介绍呕吐、恶心，使患者了解到恶心呕吐可控可防不可怕，此外还要指导患者的生活习惯及方式，如养成少食多餐的饮食习惯，禁止使用辛辣、生冷、刺激、过热等食物，以易消化食物为主等，同样可以使患者的呕吐及恶心情况得到缓解，通过耐心的用药教育，充分发挥临床药师的作用，从而真正提高用药的合理性。