黄艳

（滁州市妇幼保健计划生育服务中心 妇保科，安徽 滁州 239000）

0 引言

胚胎或者胎儿在发育过程中会因为遗传或者环境等多方面因素引起形态结构、生理功能以及代谢功能异常等出生缺陷[1]。21-三体综合征、18-三体综合征以及开放性神经管缺陷（Open neural tube defects，ONTD）是临床常见的新生儿缺陷，患儿多伴有先天发育不良、神经系统畸形、四肢与多器官发育畸形等症状表现，且在当前现有的医疗水平及设备条件下，尚无有效的治疗方法，给家庭以及社会带来沉重的负担[2-3]。中孕期血清学筛查是出生缺陷二级干预的重要内容，能有效筛选出可能怀有出生缺陷胎儿的高危孕妇，可有效提升产前诊断的阳性率，避免不必要的有创操作，具有简便、经济、无创等优势，备受临床医师青睐。基于此，本研究分析滁州市2018～2019年1376例中孕期血清学筛查高风险结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本研究经过医院医学伦理委员会批准，选取滁州市2018～2019年行中孕期血清学筛查的28168名孕妇中的1378例高风险孕妇作为研究对象，孕妇以及家属均知情同意且配合研究。纳入标准：①单胎孕妇；②肝肾功能正常。排除标准：①合并免疫功能障碍；②既往有复发性流产史；③合并妊娠期合并症。

1.2 方法

1.2.1 血清学筛查：实施无菌操作，抽取孕妇晨起空腹状态下4～5 mL肘部静脉血，置于有编号的试管中不抗凝静置0.5 h，采用TD5K离心机，采用3500 r·min-1离心速度以及13.5cm的离心半径，离心10 min后取上层血清，并置入2℃～8℃的冰箱中保存待检。使用全自动时间分辨荧光免疫分析系统（PerkinElmer芬兰Wallac Oy公司，1235型），采用苏州新波生物技术有限公司生产的游离雌三醇（Estriol Cream，uE3）试剂盒以及芬兰Wallac Oy甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）/游离β-人绒毛膜促性腺激素（Free beta-human chorionic gonadotropin，free-βHCG）双标试剂盒，于一周内检测所有孕妇的uE3，AFP以及free-βHCG值，操作过程均严格遵照仪器及试剂盒说明书进行。并详细询问患者的年龄、体重、孕周（月经规律者以末次月经算，月经不规律者用B超推算孕周）以及异常妊娠史等情况。

1.2.2 筛查结果判定：依据孕妇的孕周、体重以及年龄等信息分析uE3、AFP、free-βHCG指标对应的中位数值（MoM值），使用产前筛查风险计算软件计算21-三体综合征、18-三体综合征以及ONTD风险率。其中21-三体综合征的高风险截断值为1∶270，临界风险范围为（1∶1000～1∶270）；18-三体综合征的高风险截断值为1∶350，临界风险范围为（1∶1000～1∶350）；ONTD的高风险截断值为AFP单项MoM值2.5，高风险范围为AFP MoM≥2.5。

1.2.3 高风险处理：血清学筛查结果21-三体综合症以及18-三体综合症为高风险的孕妇，临床建议行羊水穿刺染色体核型分析；血清学筛查结果为开放性神经管缺陷高风险的孕妇建议行诊断性产前超声检查，若超声检查有两项或以上软指标异常，仍建议要行羊水穿刺或脐血穿刺等有创性产前诊断。

1.2.4 妊娠结局随访：记录所有血清学筛查后高风险孕妇下一步产前诊断情况，对所有参与血清学筛查高风险的孕妇进行中孕期及产后两次随访，并进行记录。由于受当地经济状况及文化程度等条件限制，本次调查对象中有很大部分孕妇不能接受有创的产前诊断，而选择了做孕妇外周血游离DNA产前检测（NIPT），记录孕妇后期NIPT、羊水穿刺染色体核型分析以及诊断性产前超声结果，随访并记录在本院或者外院出生（引产和存活）后出生缺陷情况。

1.3 统计学分析。利用SPSS 20.0统计学软件分析和处理数据，计数资料用百分数及例数来表示，计量资料利用（±s）来表示，对研究对象的临床资料进行描述性分析。

2 结果

2.1 中孕期血清学筛查。本研究中1378例高风险孕妇中21-三体综合征阳性孕妇1268例；18-三体综合征阳性孕妇27例，ONTD阳性孕妇108例，见表1。

表1 中孕期血清学筛查结果（n，%）

2.2 不同预产年龄段孕妇血清学筛查高风险分布情况。21-三体综合征筛查高风险孕妇在25～29岁预产年龄段构成比最高，在＜20岁预产年龄段构成比最低；18-三体综合征筛查高风险孕妇在25-29岁预产年龄段构成比最高，在＜20岁预产年龄段构成比最低；ONTD筛查高风险孕妇在25～29岁预产年龄构成比最高，在＜20岁预产年龄段构成比最低，见表2。

表2 不同预产年龄段孕妇血清学筛查高风险分布情况（n，%）

2.3 不同预产年龄段血清筛查高风险孕妇在该预产年龄段所有孕妇中的占比情况。30～34岁预产年龄段孕妇21-三体综合征高风险率较高，20-24岁预产年龄段孕妇21-三体综合征高风险率较低，不同预产年龄段孕妇21-三体综合征高风险发生率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；20-24岁预产年龄段孕妇18-三体综合征高风险率较高，＜20岁预产年龄段孕妇18-三体综合征高风险率较低，不同预产年龄段孕妇18-三体综合征高风险发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；30～34岁预产年龄段孕妇ONTD高风险率较高，＜20岁预产年龄段孕妇ONTD高风险率较低，不同预产年龄段孕妇ONTD高风险占比相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同预产年龄段血清学筛查高风险孕妇在该预产年龄段所有孕妇中的占比情况（n，%）

2.4 妊娠结局。1378例孕妇中结局失访6例，剩余1372例孕妇中足月分娩1288例（其中面部畸形、7号染色体缺失、新生儿甲减、新生儿肺炎、先天性心脏病、鼻泪管堵塞、新生儿低体重、新生儿缺氧、耳旁赘生物、心脏返流、心包积液各1例，夭折2例，21-三体综合征2例），医学终止妊娠26例（其中包含一例特纳综合症），流产15例，早产33例，死产2例，引产8例。

3 讨论

出生缺陷类型众多，21-三体综合征、18-三体综合征以及ONTD作为最为常见的出生缺陷疾病，严重降低出生人口素质[4-5]。近些年，随着产前检测技术的日益完善，在妊娠早中期实施产前筛查便可及时发现胎儿出生缺陷情况，在确诊胎儿有出生缺陷的情况下可第一时间选择终止妊娠，大大降低了新生儿出生缺陷发生率。

产前检测技术包括以羊水穿刺染色体核型分析为代表的侵入性诊断，诊断性产前超声以及胎儿核磁共振等非侵入性诊断，筛查主要以早孕期NT测量、早中孕期血清学筛查、NIPT检测为代表的非侵入性筛查手段[6-7]。其中羊水穿刺染色体核型分析是全世界范围内公认的产前诊断的“金标准”，但是羊水穿刺染色体核型分析是侵入性操作，不仅会增加流产风险以及感染风险，而且羊水穿刺细胞培养对操作人员的技术要求以及操作环境的无菌性要求均较高，稍有不慎就会导致标本的污染；且标本细胞的培养以及后续的一系列操作也需要花费较长的时间，需要耗费大量的时间成本，以上均增加羊水穿刺染色体核型分析在产前检查中的推广难度。孕妇母体血浆存在少量胎儿游离DNA（Cell-free fetal DNA，cffDNA）的发现开创了无创性产前筛查的新纪元。

近些年，高通量测序NIPT逐渐被应用于产前筛查中，该项技术被认为是准确性接近于诊断的一项筛查手段，虽然该技术不具有创伤性，也不会对胎儿的生长发育造成影响，是实施无创产前筛查较为理想的筛查方式，但是该技术临床需要专门的技术人员用专业的设备实施筛查，且筛查的成本较高，当前还不具备临床推广的条件[8]。因此，目前采取的血清学筛查技术来筛选出21-三体综合征、18-三体综合征、ONTD高风险的孕妇，再采取针对性的产前诊断，在有效减少诊断成本以及有创操作率方面能发挥积极的作用。

本研究中对滁州市2018～2019年1378例孕妇实施中孕期血清学筛查，主要通过uE3、AFP、free-βHCG指标对应的中位数值（MoM值），使用产前筛查风险计算软件便可计算出21-三体综合征、18-三体综合征及ONTD风险率。分析其原因为，uE3是胎儿代谢变化的敏感指标，母体血清中的uE3几乎全部是由胎儿肝和胎盘分泌的，胎儿肾上腺将孕烯醇酮转换为脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）后，DHEA又被胎儿肝转换为16-OH-DHEA-硫酸[9-10]。随后，硫酸盐衍生物转到胎盘，可被转换为E3并进入母体血浆。21-三体综合征胎儿在器官发育不成熟会导致uE3合成前体16-OH-DHEA-硫酸减少，从而导致uE3含量明显降低。有研究表明，21-三体综合征及18-三体综合征胎儿母体的血清uE3含量较正常孕妇降低25%[11]。且也有研究表明，连续测定孕妇血清uE3，是判断胎盘功能、预测胎儿状态及监护胎儿安全、可信的方法[12]。因此，通过测定uE3含量来判定21-三体综合征发生风险。AFP是一种主要由胎儿肝脏产生的蛋白，在胚胎及胎儿血清中含量较高，发挥着免疫调节的功能。随着胎儿的发育，AFP不断在胚胎卵黄囊和肝脏中合成，在正常妊娠时，AFP可通过胎盘屏障及胎儿的膜屏障进入母体血清中，大约有2/3是通过胎盘进入母体，1/3是通过羊膜进入母体。胎儿若发生ONTD会出现脊柱裂、脑积水、脑脊膜膨出、神经管开放等发育异常，血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%；而在孕妇怀有21-三体综合征胎儿时，母体血清AFP水平比正常妊娠低20-25%左右。free-βHCG是由胎盘合体滋养层分泌的一种激素，Free-βhCG的水平在孕期是不断变化的，开始freeβHCG浓度很快升高，在怀孕第8周达到最高峰值，然后逐渐下降，到18周左右维持在一定水平。大多数染色体非整倍数胎儿会引起母体血βHCG水平异常改变，若是在中孕期孕妇血清free-βHCG水平升高，可提示有21-三体综合征发生风险。并且有研究指出，利用血清freeβHCG进行中孕期产前血清学筛查具有稳定性好、灵敏度高的优点[13]。因此，对中孕期孕妇实施uE3、AFP、free-βHCG等血清学筛查，可有效筛查出21-三体综合征、18-三体综合征及ONTD高风险孕妇。有研究表明，随着孕妇年龄的不断增加，年龄越大的孕妇卵巢功能衰退更为明显，且体内会积聚更多的毒素，进而导致卵细胞分裂异常，会增加染色体异常发生率，21-三体综合征、18-三体综合征、ONTD阳性检出率越高[14]，本研究中30～34岁孕妇21-三体综合症高风险检出率发生率明显更高，而18-三体综合症以及开放性神经管缺陷高风险检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。分析可能原因为，本研究中选取的孕妇整体年龄偏年轻化。因此，要在后期纳入更多的高龄孕妇进一步研究年龄对21-三体综合征、18-三体综合征、ONTD阳性检出率的影响。

综上所述，孕妇中孕期实施血清学筛查，能够有效筛查出罹患21-三体综合征、18-三体综合征及ONTD的风险率。