匡清菊

（东莞市东南部中心医院，广东 东莞 523710）

0 引言

宫腔粘连主要是各种因素造成的子宫内膜基底层损伤而致使子宫壁互相粘连，宫腔粘连严重者，子宫内膜可完全被损坏，被纤维组织所代替，宫腔镜下无法见到正常的子宫内膜组织。其主要临床表现包括月经异常（闭经或月经量过少），部分可造成周期性下腹痛、习惯性流产、不孕等。宫腔手术操作为引发宫腔粘连的最常见原因，由于宫腔手术侵袭性操作或炎症反应等因素产生的刺激性作用，可导致子宫内膜基底层发生损伤，进而造成子宫壁纤维蛋白原的渗出与肉芽组织生成，最终引发子宫壁粘连。宫腔镜下宫腔粘连分离术为临床治疗宫腔粘连的重要措施，其能选择性分离宫腔粘连组织，并避免损伤正常子宫内膜组织，但术后宫腔再粘连风险仍较高[1]。促进创伤部位子宫内膜生长，从而通过再生的子宫内膜避免再次粘连为宫腔粘连术后重要干预模式，戊酸雌二醇则为现阶段使用率较高的药物，其能促进子宫内膜生长，且服用戊酸雌二醇后患者并无严重不良反应。本次研究主要通过选取我院68例宫腔粘连（中-重度）患者，对宫腔粘连分离术后口服戊酸雌二醇预防宫腔再次粘连的价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院宫腔粘连（中-重度）患者68例纳入至本次实验中，年龄21～47岁，平均（32.59±1.67）岁，病程1～23个月，平均（11.60±1.37）个月，月经量较正常明显减少或闭经。经本院伦理委员会批准；纳入标准：①患者均接受宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗（中-重度粘连）；②具备正常沟通、表达和理解能力者；③患者近6个月并未使用宫内节育器或者性激素药物治疗；④患者签署知情同意书；⑤术前常规检查无异常。排除标准：①存在精神异常及心理障碍者；②生殖系统等急性感染患者；③合并心、脑、肾、肝等功能不全者；④血液系统疾病、肿瘤患者；⑤临床资料不全者；⑥因个人因素拒绝或者中途选择退出者[2-3]。

1.2 方法。患者均在月经干净第3～7 d接受手术，完成宫腔镜手术治疗前的相关检查：血常规、凝血功能、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、血人绒毛膜促性腺激素、白带常规、感染四项、心电图、胸片等。排除手术禁忌证后，完善术前相关准备，术前向患者及其家属告知手术方式、手术风险及术后可能发生的并发症，并签署手术知情同意书等相关医疗文书，告知患者宫腔镜治疗前需禁食、水，宫腔镜治疗前，使用卡孕栓或间苯三酚对患者的子宫颈进行适当的软化，进入手术室前需排空膀胱。麻醉方式可选择全麻或腰麻，麻醉成功后，患者采取膀胱截石位，常规对患者大腿上、外阴、阴道、以及宫颈等手术区域进行彻底消毒，铺无菌手术敷料，阴道窥器暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈，利用探针明确子宫腔深度以及方向，扩宫条依次扩张宫颈至10号，将宫腔镜置入患者的宫腔，并进行膨宫（膨宫的注意事项为：低压灌流≤120 mmHg，测量膨宫液出入量；注意膨宫液灌注速度的控制；手术时间控制在30 min内），术中查看患者宫颈情况、子宫内膜情况、宫腔形态、双侧宫角输卵管开口等情况，以及宫腔粘连的范围及粘连性质，在宫腔镜直视下行宫腔粘连分离术。宫腔粘连严重且致密时，可在腹腔镜监视下行宫腔镜下宫腔粘连分离术；分离术后如果出现出血，宫腔镜下直接电凝止血，可宫颈注射缩宫素或垂体后叶素，或静脉滴注缩宫素促宫缩治疗。患者在手术治疗后，需要给予抗生素预防感染治疗，并注意有无电解质紊乱及其他术后并发生的发生。

术后第一天开始口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司；国药准字J20171038），2 mg/次，2次/d，服用21 d，后半周期加用黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字H20041902），100 mg/次，2次/d，共10 d；月经干净7 d之内再次住院行宫腔镜检查，查看宫腔粘连程度和内膜厚度等，根据术中情况再决定下一步处理：①术中如检查发现宫腔形态已恢复正常，无宫腔再次粘连等情况，则不需再次行宫腔粘连分离术；②术中如发现宫腔仍然有粘连，则需再次行宫腔粘连分离术，术后再次予戊酸雌二醇及黄体酮胶囊按上述用法服用1个周期，转经后月经干净7 d之内门诊进行宫腔镜检查，并观察月经量恢复情况，及不良反应[4-5]。

1.3 观察指标。①分析患者宫腔再次粘连率。其中主要以宫腔内多处纤维细膜样粘连带，纤维索状粘连使得部分宫腔、宫角闭锁为标准。②患者治疗前后血清雌激素水平和子宫内膜厚度，其中对比E2（雌二醇）、以及子宫内膜厚度，并观察月经量恢复情况。③观察患者不良反应。其中主要分析患者心血管事件、胃肠道反应、肝肾功能损害、乳腺癌等发生率。

1.4 统计学分析。用SPSS 23.0处理数据，以χ2检验计数资料（%、n），以t检验计量资料（±s），P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比患者宫腔再次粘连率、月经量情况。宫腔粘连复发率0例0.00%。患者接受治疗后并未出现宫腔粘连复发。月经量基本恢复正常。

2.2 患者血清雌激素水平和子宫内膜厚度。治疗后患者E2水平更接近正常值，子宫内膜厚度更厚，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 患者血清雌激素以及子宫内膜厚度（±s）

表1 患者血清雌激素以及子宫内膜厚度（±s）

组别 例数 E2（pg/ mL） 子宫内膜厚度（mm）治疗前 68 101.60±9.86 4.24±1.52治疗后 68 117.21±8.97 7.51±1.41 t - 9.657 13.006 P - 0.001 0.001

2.3 不良事件发生率。心血管事件0例、胃肠道反应3例、肝肾功能损害0例、乳腺癌0例。仅有3例患者出现胃肠道反应，并未出现肝肾损伤等问题。

3 讨论

宫腔粘连为子宫内膜基底层损伤、暴露进而使得纤维蛋白原渗出、沉淀所引发的疾病，育龄期女性刮宫为重要诱发因素。近年随着人工流产几率逐步提升，宫腔粘连发病率也呈逐步提升趋势，宫腔粘连患者胎盘位置异常、早产、习惯性流产、不孕发生风险均显著高于正常人群，虽然手术可有效治疗疾病，但术后患者复发率仍然较高，可直接影响患者康复，为帮助患者康复选取有效预防措施便十分重要。

现阶段，治疗方式主要为补充外源性雌激素或者人工添加物理屏障，通过此种方式帮助患者尽快修复子宫内膜，但具体使用何种药物进行治疗却并无统一标准。对各种治疗原理进行分析后发现高雌激素环境可有效提升患者血清激素水平，促进子宫内膜生长，进而改善患者预后状况。在各种治疗药物中戊酸雌二醇为现阶段使用率最高的外源雌激素，它为雌二醇的戊酸酯，同时也为天然雌激素，该药物的结构和人体雌激素结构十分相似。戊酸雌二醇相比于同类药物有自身独特的脂性质，微粒化，溶解性较强，便于人体吸收，且患者不良反应相对较小，为有效治疗疾病药物。因雌激素能促进子宫内膜腺体和间质增生，高雌激素可促进子宫内膜增生过度，后半周期加用黄体酮胶囊拮抗雌激素，以防止子宫内膜过度增生或内膜变性，帮助患者宫腔功能逐步恢复。对比其他学者研究结果，多数分析认为，通过戊酸雌二醇、黄体酮胶囊治疗时可有效降低患者疾病复发率，提升疾病治疗效果[6]。

雌激素分为E1、E2以及E3，E2为人体内活性最高的雌激素，观察治疗效果时发现，治疗后患者E2水平更接近正常值P＜0.05。对比患者子宫内膜指标时发现，治疗后该指标水平更优，此种情况则表示当患者接受治疗，雌激素水平以及子宫内膜均在逐步恢复正常，因此指标水平也更优。也有学者提出随着患者子宫内膜恢复可有效提升患者术后妊娠及生育率，但本次研究却并未对此深入分析。治疗时由于雌激素使用因此也需分析激素治疗所产生的风险。本次研究观察安全性时发现，仅有3例患者出现胃肠道反应，并未出现心血管事件、肝肾功能损伤等不良反应，因此可知雌激素治疗安全性较高。

综上所述，宫腔镜下宫腔粘连术后患者采用戊酸雌二醇口服治疗时，可有效预防宫腔再次粘连，帮助患者各指标恢复正常，不良反应低，安全性较高。