卢学先

（深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109）

0 引言

重型颅脑外伤患者因颅内组织被损伤或继发出现血肿从而导致颅内压快速升高，对患者生命直接够成威胁，颅内压增高如得不到及时解决，严重情况下直接危急患者生命[1]。因此在选择治疗方案时，应从病情各个方面进行综合评估，选择一种目前国内外学者公认较为有效减压效果好且并发症发生率低的去骨瓣减压方法。为进一步对比不同治疗方案的临床疗效，本研究以64例重型颅脑外伤患者为研究对象，对去大骨瓣减压开颅手术及传统去骨瓣开颅减压两种治疗方案展开讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取深圳市龙华区人民医院2019年4月至2020年4月收治的重型颅脑外伤64例，64例患者受伤至手术时间1～10 h，平均（6.341.21）h，GCS术前评分5～12分，其中35例5～8分，29例9～12分。将其均分为对照组与观察组各32例，对照组中女11例，男21例，年龄20～68岁，平均（55.439.42）岁，致伤原因：2例高空坠落、3例重物击打、21例车祸、6例摔伤。损伤类型：4例合并脑干损伤，19例合并硬膜下血肿及脑挫裂伤，9例合并硬膜外血肿。32例患者中15例中线移位5～10 mm，17例中线移位≥10 mm。观察组中女7例，男25例，年龄20～69岁，平均（55.789.29）岁，致伤原因：3例高空坠落、2例重物击打、21例车祸、6例摔伤。损伤类型：5例合并脑干损伤，21例合并硬膜下血肿及脑挫裂伤，6例合并硬膜外血肿。32例患者中17例中线移位5～10 mm，15例中线移位≥10 mm。对比两组患者年龄、性别、致伤原因及损伤类型分布上对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：患者经CT检查符合重型颅脑外伤诊断标准；GCS评分在5～12分；瞳孔开始散大到手术开始时间均＞1.5 h；患者及患者家属知情且同意，自愿签署知情同意书。排除标准：其他严重合并疾病患者。

1.2 方法

对照组：32例患者行传统骨瓣开颅减压术，操作如下：患者采取全麻，手术开始即钻孔安置颅内压监测。于患侧颞部或者血肿部位为中心切口，去除尺寸为6 cm×8 cm骨瓣，清除颅内血肿，彻底止血，安置引流管后缝合修补硬脑膜[2]，缝合手术切口。

观察组：32例患者行全麻后接受去大骨瓣开颅手术，操作如下：

（1）手术开始即钻孔安置颅内压监测。手术切口：选择大骨瓣切口，以患侧耳屏前方1 cm为切口起始点向耳上弧形向后转向前上切至顶结节，再由内上侧至顶骨中线旁2 cm处沿前方平行走刀切至额部发际内后方。

（2）骨瓣选择采用游离骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，骨窗尺寸：10×12 cm～12×15 cm，视野内可见额叶、顶叶、颞叶及中颅窝颞外侧颅底部，得以充分减压。

（3）单纯硬脑膜外血肿的清除，硬脑膜张力及ICP高，应该剪开硬脑膜减压。

（4）对硬脑膜下及脑内血肿清除：以颞前部为起点，“T”字弧形切口硬脑膜，便可进行清除硬脑膜下及脑内血肿[3]。

（5）硬脑膜缝合、缝合切口：确认彻底止血后，进行硬脑膜修补及减张缝合，脑张力过大时可采用颞肌筋膜缝合[4]。缝合切口及留置外引流管。

1.3 观察指标。①术后2 d、术后4 d、术后6 d、术后8 d颅内压数值；②临床疗效：以GOS评分为参考，分为良好（可正常恢复工作，CT检查血肿清除、中线无明显偏移）、中残（生活自理能力基本恢复伴有部分精神障碍，CT显示基本正常）、重残（无生活自理能力，意识呈清醒状态，CT显示部分好转）、植物生存（持续昏迷状态、呈植物状态，症状无改善甚至加重）、死亡（无生命体征）五个等级，对应GOS评分分别为5分、4分、3分、2分、1分；③并发症发生情况：外伤性脑膨出、脑梗死、脑脊液漏、脑口疝切、外伤性癫痫、颅内感染、脑积水等发生病例数。

1.4 统计学分析。本研究采用统计学软件SPSS 21.0，其中“（±s）”用于计量资料输入，以“%”录入计数资料。计量资料及计数资料的检验分别为t检验、χ2检验，以P＜0.05表示具有统计学意义，P＞0.05表述无统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后颅内比对。数据统计结果显示，观察组颅内减压效果明显优于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组术前术后颅内压变化对比（±s）

表1 两组术前术后颅内压变化对比（±s）

组别 例数 术前 术后2 d 术后4 d 术后6 d 术后8 d观察组 32 35.38±4.62 24.13±3.21 20.53±3.38 17.49±3.57 15.39±4.14对比组 32 35.72±5.15 30.03±3.05 28.18±3.12 25.61±4.38 23.11±1.28 t-0.2779 7.5374 9.4078 9.9858 10.0778 P-0.7891 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 两组7个月后临床疗效对比。两组患者经不同手术方法治疗后，观察组术后死亡率6.25%明显低于对照组25%，在恢复良好、中残、重残及植物生存发生率上对比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组疗后7个月临床疗效对比[n(%)]

2.3 并发症发生情况。对比两组发生情况得出，观察组并发症发生率低于对照组，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

重型颅脑外伤所引起的神经递质产生及分泌障碍都有可能危害患者生命安全，同时伤后颅内压增高，是导致病情恶化致死的主要原因，保守治疗根本无法控制颅内压增高的脑疝，医学上常通过开颅去骨瓣减压救治。手术一方面对坏死脑组织进行清理，以此清除颅内占位减压；另一方面同时去骨瓣，扩大颅腔容积，达到进一步降低颅内压，保护生命中枢的目的[5]。传统骨瓣减压以血肿部位骨窗进行血肿清除为主要目的，但对于脑组织肿胀减压的问题难以解决，原因在于骨瓣大小不够、离颅低位置较高，减压不够充分、减压效果比不上大骨瓣减压，不能更加有效减压脑疝对生命中枢脑干的压迫，不能较好提高手术治疗效果。而大骨瓣骨窗尺寸可达12×15 cm，相对于传统骨瓣开颅选取6×8 cm骨瓣，手术视野更佳，在保护脑组织的同时，也可进行肿胀的清除。大骨瓣骨窗大，有效扩大颅腔容积，充分有效减压解决脑肿胀，更为重要的是骨窗达中颅底，脑干得以减压，缓解脑疝达到救命的目的。研究结果显示，观察组颅内压下降幅度远远大于对照组（P＜0.05），去大骨瓣减压更为充分有效。

综上所述，在综合因素影响之下，观察组患者在保证其他治疗效果的同时，进一步提升了颅内减压效果，死亡风险也明显降低。