刘永芹，薛成爱，张瑞霞

（青岛西海岸新区人民医院 肾内科，山东 青岛 266400）

0 引言

血液透析是慢性肾脏病（CKD）5期患者延续生命的一种主要治疗方式，而动静脉内瘘是他们的生命通路。据统计，90%的内瘘失功由血栓形成导致，部分患者因为内瘘失功，血管条件差，无法再次建立内瘘，导致无法继续血液透析治疗[1]。本研究通过选择合适穿刺部位和方法，配合局部循经推弹手法及红外线理疗治疗，观察溶栓后动静脉内瘘再通率和再通时间及风险事件，探讨动静脉内瘘溶栓有效治疗的时间窗，探讨有效治疗药物计量，提高动静脉内瘘血栓形成再通率[2]。基于此，本文选取53例分别予以不同治疗方式，对比分析临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取青岛西海岸新区人民医院2017年5月至2020年8月经临床诊断或超声定位后确诊48 h内的内瘘血栓形成，血栓长度小于于4 cm，且无高危出血倾向的患者53例为研究对象，采用随机化分组法分为两组，观察组27例，治疗组26例。其中观察组男17例，女10例，年龄45～70岁，平均（50.5±7.5）岁，平均血栓形成时间（16.5±10.8）h；治疗组男18例，女8例，年龄45～70岁，平均（53.1±6.9）岁，平均血栓形成时间（18.3±11.2）h。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。观察组行局部血管内溶栓治疗：穿刺血管为近心端动脉，距内瘘血栓形成处2 cm，用10 mL注射器抽取溶有尿激酶30万U的生理盐水10 mL，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢推注10 min，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。30 min后无再通者再选择穿刺血管为静脉，距血栓形成处2 cm，针尖仍指向血栓处用尿激酶20万U溶于100 mL生理盐水静脉滴入，30 min滴完。治疗组行循经推弹法联合局部血管内溶栓治疗：①局部血管内溶栓治疗同观察组相同。②循经推弹法：沿动静脉内瘘瘘管部位，由近心端向远心端，用右手中指扣住食指，然后用食指做拨动滑脱动作，使食指指背弹打在瘘管部位，每次15 min。按摩的手法分摆动类手法、摩擦类手法、挤压类手法、振动类手法、叩击类手法、运动关节类手法，循经推弹法属于摆动类手法与摩擦类手法相结合。慢性肾功能衰竭病变后期，脾肾亏虚，淤血痹阻，循经推弹法注重现代医学中直观可见的解剖与中医的经络学结合，是传统按摩理论的继承与创新。《灵枢·本输》：“凡刺之道，必通十二经络之所终始。”十二经脉是经络系统的主体，具有表里经脉相合，与相应脏腑络属的主要特征。

1.3 观察指标。内瘘再通判定标准[1]：内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，完成1次正常透析以上，有效血流量＞200 mL/min。①观察尿激酶使用剂量，内瘘再通时间，再通后再次血栓形成发生率。②观察溶栓后的不良反应，包括牙龈出血，皮肤出血，消化道出血。

2 结果

治疗后，治疗组内瘘再通率较观察组提高，差异有统计学意义（P＜0.05），尿激酶使用剂量明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），再次血栓发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症，不良事件比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组治疗效果对比[n（%）]

3 讨论

据统计，2019年我国血液透析患者已达63万人，年新增13万余人[3]，动静脉内瘘是他们的生命线，血栓形成是内瘘失功的主要原因，占永久性血管通路失功的90%，可发生在内瘘建立后的任何阶段，发生率0.5～0.8次/人·年，手术后4周内形成血栓为早期血栓形成，4周以上为晚期血栓形成，早期表现为内瘘处疼痛、杂音减弱、震颤减弱，抽出血液为暗红色，血流量不足为内瘘血管部分阻塞，完全阻塞血管时，杂音和震颤完全消失，主要原因与所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，血管扭曲，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足[4]。动静脉内瘘一旦血栓形成的治疗必须及时，需要立即处理；减少中心静脉导管的使用；保护血管资源，最大限度保护患者内瘘。溶栓疗效主要取决于血栓形成时间、形成的部位和通路类型；及时溶栓可避免插管透析，并且时间越长血栓与静脉壁黏附越紧，增加治疗难度。

本病属中医“脱疽”范畴，多由饮食不节、脾失健运、气滞血瘀、肾阳不足、血失温煦，或外受寒邪血脉闭塞而发。脾气不振，运化失常，水谷精微不达于血脉，津液不布，湿邪内蕴，聚而生痰，瘀阻脉络；肾阳衰惫，内不能化生气血以壮脏腑、鼓动脉搏，外不能充养四肢，致使气滞血瘀，瘀血日久，故而脱疽；情志不遂，肝气郁结，气郁久而化火，肝郁伤脾，脾失健运，痰瘀于内，气血凝滞，脉道不通；过食肥甘辛辣、醇酒醪醴，脾失健运，郁而化痰，阻滞脉络[5]。《灵枢》指出：“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”本病病机总属本虚标实，气血两虚、血脉瘀阻、痰浊闭阻、湿热毒盛、寒湿阻络等因素郁结于内，而生病变。故在治疗上以行气散寒、活血化瘀、化痰除痹通络祛其标，培补肾气，健补脾阳，补益气血而治其本为法[6-8]。

对于内瘘血栓形成的患者，多采用再次内瘘成形术、动静脉内瘘切开取栓术，治疗方法相对局限，虽疗效明确但对血管损伤大，通过对相关疾病研究，证实内瘘血栓形成在中医病因病机方面均存在痰浊、瘀血、气滞等共性病理因素[9-10]。以这些具有共性的病理、病因病机为基础，在临床治疗中对血栓形成患者的进行辨证分治，把握疾病的共同本质，应用活血化瘀、行气活络通络等共同的基本治疗法则，配合合适的穿刺部位和方法，选择合适的治疗时间窗及有效的治疗药物剂量，配合独创的局部循经推弹手法可更有效提高动静脉内瘘再通率，缩短再通时间，减少尿激酶用药剂量，从而减少溶栓治疗相关并发症，降低治疗风险。通过本文论可知，治疗组内瘘再通率高、尿激酶使用剂量低（P＜0.05）。

综上所述，采用循经推弹法联合局部血管内溶栓治疗可提高溶栓效果，且安全性高，能够促进患者的快速康复。