张俭，陈莉莎，谢飞林，廖红霞，颜日阳，刘洪伟

（河源市中医院 医务科，广东 河源 517000）

0 引言

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域[1]。2020年10月份，国家医保局下发《关于印发国家医疗保障局按病种分值付费Diagnosis-Intervention Packet（DIP）技术规范和病种目录库（1.0）的通知》[2]要求，对所有定点医疗机构的医保患者开展按病种分值付费进行结算。而在河源市2019版本医保分值库中股骨粗隆间骨折的分值中，手术分值为424分，每分单价约为47.88元。按2019年至2020年期间167股骨粗隆间骨折（股骨骨折切开复位内固定术）的人均费用为38342元，实际的住院费用与医保资金返还医院的分值费用相差甚远，导致患者医药费用较高，医保资金消耗大，处于亏损状态，举步维艰。因此，研究一种切实可行的应对按病种分值付费的控费策略，控制病种费用，减轻患者负担，医院开源节流，维持医保经费良好运行势在必行[3]。在先行研究中，国内诸多学者对此进入了深入研究，认为关键是控制各种费用的因子以及权重系数，从而更好控制成本与费用，以及为医保资金运营管理提供参考。目前，医院病种费用管理的研究主要有：袁淑婷等[4]的两种病种成本测算方法的对比实证研究，基于患者收费情况测算成本核算；赵彩莲等[5]的基于DRG医保付费的膀胱疾患住院费用分析，运用E-CHAID算法的决策树模型，建立膀胱疾患的DRG分组方案和费用标准，基于本土化的样本数据对DRG精细化分组方案及医保支付标准进行验证和优化[5]。上述研究理论无疑对病种费用研究提供了研究方向以及深度[6-7]，本文试从从大数据方向及病种共性项目使用方面探讨，研究简单可行，指标获取方便，费用灵活控制的病种费用控制模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2019年1月至2020年12月，167例编码为（S72.1）股骨粗隆间骨折并行股骨切开复位内固定术的病例。提取的数据包含病案号、姓名、住院天数、总费用、主要诊断、主要手术、开具的收费项目规格、单价、项目次数等数据，使用Excel工具建立数据库。167例患者的平均费用所需要的11个收费项目组成数据作为对照组，基于大数据分析模型，附加使用率60%得到的11个收费项目组成数据作为实验组。两组项目组成相同，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 研究方法。对照组为直接提取167例患者费用，依据总费用除以总人数方法，得到人均住院费用38342元。再根据38342元的项目组成情况，选取335项小收费项目，分类至11项大收费项目，收集每个组别的费用频率及占比数据，见表2。

表2 费用总额及分类结果

实验组为采用透视表数据归类合并以及转换，数值区域以具体收费次数为主，项目未开的显示为0，并计算167个病例中，开具每个项目的平均数，由于病种数据中存在偏差较大数据，因此在留存数据中，选择去掉最大值最小值10%的平均数，开展项目平均数、开展项目使用率等作为主要计算指标[8]。依据医保返还20301元，约占70%患者报销金额，预估病种总费用为29001元。按每个收费大类开展的百分比进行费用组合，进而根据60%使用率的标准将费用限制在29001元进行费用定额定项目，最后得到该病种11个大项的费用及占比，见表3。

表3 占比60%以上项目汇总结果

实验组模型计算方法X、a、F通过模型X＝Σ（X1，X2，…Xm），设m=60%（使用率超过60%的标准），由于a为价格，F为项目开具的校正后的人均次数，两者之和amfm为该项目的合计费用。而m的条件设定为（0～1），即项目使用率，最高100%，最低0%。每个小项目amFm进行汇总，得到每个收费项目的费用，再通过Xn得到大类的总费用，最后根据X=Σ（X1，X2，…Xm）设m=60%（使用率超过60%的条件），得到病种费用之和。

1.3 统计学分析。采用SPSS 21.0统计分析软件，计数资料（每个项目费用频数在总费用中的占比）采用R＊C卡方检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

基于大数据分析模型的实验组控费后费用项目占比明显优于对照组的费用项目占比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 项目费用占比表[n（%）]

续表4

3 讨论

3.1 材料类分析（包含治疗、检查、手术用耗材）。167个股骨粗隆间骨折（股骨骨折切开复位内固定术）患者中，材料类费用一共有22项小类目。而60%以上使用率的项目主要为锁定钉、克氏针、锁定螺钉等手术必备用品。在本类项目中，胰岛素笔式注射器、负压引流护创材料、功能重复的锁定螺钉、髓内钉、接骨板等需要被排除在方案内容外。

3.2 药品类分析（包含西药、中成药、中草药）。167个股骨粗隆间骨折（股骨骨折切开复位内固定术）患者中，一共有376项药品类小类目。在这些药品费用中，保留了驳骨片、去伤片、止痛片等活血化瘀止痛等术后康复理疗的药品，排除人血白蛋白、止痛膏、用糜蛋白酶等辅助性、预防性用药、功能重复且单价较高的药品。依据使用率纳入的标准，进一步压缩药品费用空间，从而达到降药比、精准用药的目的，有利于控费结余医保资金的作用[9]。

3.3 病种费用计算方式分析

3.3.1 模型优点：在167个股骨粗隆间骨折（股骨骨折切开复位内固定术）患者所有收费项目的基础上，依据大数据项目共性，对每个项目进行使用率统计，结合临床实际，根据使用率对费用项目进行挑选和病种费用控制，排除非必要且收费昂贵的收费项目，达到客观系统评价费用组成的目的[10]。对比医保公布的病种分值，能有效对医保资金进行控制，转亏为盈。并且该模型，能有效规避病种项目费用设置过程中，耗材、药品使用的主观性问题，避免价格昂贵、功能不突出且功能重复的收费项目。另一方面，如需要增加收费项目，可参照该大数据病种共性使用模型，按照使用率高低，进行纳入和排除[11]。

3.3.2 模型缺点：在模型提取、运算、项目挑取的过程中，也发现存在以下困难，如同类耗材较多，需要挑选性价比较高、通用性的耗材。而在药品项目选择上，虽然能较好控制西药、成药的使用，但是对中药的选择，由于患者辨证施治的方法不一样，对中药的选择需较大的空间。并且收费项目数据整理上，需要一定数量的常见病种，具有大数据的特征才可以整理成病种共性分析模型；而开错项目，漏开项目等行为，这对数据的精确性、共线性等具有一定影响[12]。

综上所述，基于大数据共性分析模型的病种费用管理不仅在各项成本费用的控制上更具与操作性，在按病种分值的适应上也更具有实用性，并且可以依据使用率的调整适应分值的调整，有效控制成本费用，减轻患者负担，有效提高医保资金的使用效率。在医院运营管理、医保资金管理等方面，提供了新的研究方向，也为医院科学、合理设定病种费用控制方案提供了参考。