汤影子

（陆军军医大学第一附属医院 感染科，重庆 400038）

0 引言

不明原因发热（FUO）涉及很多的系统与学科，其病因总数高达200多种，使得该病较为复杂且难以确诊，是常见的临床疑难症状，其诊治较为困难的原因体现在实验室检验中阳性结果以及临床特异性表现缺乏，导致往往需要多种方法联合应用才能作出明确诊断。1998年全国发热性疾病学术研讨会将FUO定义为：发热时间持续3周以上，体温≥38.5℃，经住院详细检查一周之后患者仍然无法确诊。在医疗持续发展与进步的当代，临床上FUO的病因分布和构成也随之发生明显变化。为了探讨近年来FUO病因分布及变化，提高诊断与治疗水平，现对我院收治的FUO病例的临床资料进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料。选取2014年1月至2018年3月在陆军军医大学第一附属医院住院的临床资料完整的FUO患者443例，患者主要来自于重庆（255例，57.6%）、贵州（81例，18.3%）及四川（87例，19.6%），其他省市20例；其中，男228例，女215例，年龄17~84岁，平均（45.4±16.2）岁，所有患者均符合FUO诊断标准。辅助检查：本实验采用了体液骨髓穿刺、组织病理诊断及活检以及影像学等辅助检查形式，其中体液骨髓穿刺包括脑脊液穿刺、胸腔积液、腹水穿刺以及骨髓穿刺等，免疫学检测包括病原体抗体、自身抗体的检验，影像学检查主要包括MRI、PET-CT、CT以及彩色超声检测等。

1.2 方法。本实验对临床443例FUO患者的资料采取了回顾性分析，对其主要病因以及使用的诊断形式，基于出院诊断，大致分为四类：①感染性疾病组。②恶性肿瘤性疾病组。③结缔组织疾病组。④其他疾病以及不明原因发热组。对患者的病因、诊断方法、在临床上的具体表现、治疗的方法以及预后措施进行资料记录与分析，研究其病因具有的规律以及主要影响因素。

1.3 统计学处理。采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，在分析前行正态检验及方差齐性检验，计数资料数据以%表示，组间比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状和体征。所有患者均有发热症状，表现最多为乏力、畏寒寒战、咳嗽咳痰、头痛、咽痛、胸痛、肌肉关节痛等。最常见的体征为皮疹、淋巴结肿大、脾大、体表包块、关节红肿。

2.2 病因分析。443例患者中，最终确诊331例（74.7%），病因构成中，感染性疾病185例（41.8%），恶性肿瘤性疾病51例（11.5%），结缔组织病73例（16.5%）；未确诊112例（25.3%），感染性疾病中，细菌感染性疾病111例，占细菌感染第一位的为肺部感染（45例，40.5%）；病毒感染性疾病17例，其中13例为EB病毒感染；真菌感染18例；结核病79例，肺外结核共37例（46.8%），肺结核35例（44.3%）；其他特殊感染5例，包括非结核分支杆菌及寄生虫感染。结缔组织病73例，其中成人Still病39例（53.4%），其他主要包括系统性红斑狼疮（10例，13.7%）及未分化结缔组织疾病（16例，21.9%）。恶性肿瘤性疾病中，淋巴瘤32例（62.7%），其他血液系统恶性疾病12例（23.5%），实体瘤7例（13.7%）。112例未明确诊断的患者中，有45例（40.2%）临床高度怀疑淋巴瘤，PET-CT和/或其他影像学提示淋巴瘤诊断，但缺乏明确病理学依据，病因分类情况见表1。

表1 443例FUO患者病因分类情况

2.3 不同病因患者的一般资料比较。FUO患者性别分布特征：结缔组织疾病在女性患者中的比重高达11.3%，相对于男性患者（5.2%）明显较高，差异有统计学意义（P<0.001）；而肿瘤性疾病在男性患者中的比重为8.4%，明显高于女性患者的3.2%（P=0.003）；男女两性在感染性疾病（P=0.637）、其他疾病（P=0.752）及未明确诊断疾病（P=0.342）方面的差异无统计学意义。

FUO患者年龄分布特征：在多个年龄组中，感染性疾病都是第一病因，而在不足60岁的年龄组中，结缔组织疾病排名第二，恶性肿瘤性疾病在大于60岁年龄组中为第2位病因。FUO病因的构成在不同年龄组患者中差异有统计学意义（χ2=19.185，P=0.014）。

FUO患者热程分布特征：肿瘤性疾病的中位热程长于感染性疾病（Z=-2.218，P=0.027），结缔组织病的中位热程与感染性疾病及肿瘤性疾病之间无统计学差异（Z=-1.233，P=0.217；Z=-0.857，P=0.392）。

3 讨论

不明原因发热一直是临床各科室特别是感染性疾病科医师经常面临的问题。患者往往表现为高烧不退，状况较为不佳，会累及多个身体器官，不具有典型的临床表现，诊断中特异性指标缺乏。该病的临床针对与治疗需要多个系统与学科结合，但一些患者仍然不能确诊，导致病情拖延，久久不能治愈，医疗资源的消耗量增加。当前，构成该病的病因也出现了一定的变化，热程、年龄以及性别都会影响患者的诊断与治疗。

本研究回顾性分析了陆军军医大学第一附属医院2014年1月至2018年3月收治的443例FUO病例的临床资料，结果显示感染性疾病是FUO的最常见病因，与文献报道相似[1]。感染性疾病中以细菌性感染最为常见，感染部位最多见于肺部，多个部位感染（如肺部感染合并脓毒症、泌尿系感染合并脓毒症、肺部感染合并泌尿系感染等）亦不少见。我国是结核病高发区，结核病的患病率较高。我们的研究显示结核病是感染性疾病的第二位病因，而其中肺外结核与肺结核例数相当。肺外结核患者往往没有典型的症状及体征，且目前缺乏特异性的诊断方法，容易造成漏诊误诊。在结核病的诊断中，感染T细胞的斑点实验具有较高的特异性与敏感性，有助于早期对结核病进行诊断[2]。

FUO中肿瘤性疾病的比重近年来有下降趋势，这与影像学技术及病理活检的广泛开展有关[3]。本研究中肿瘤性疾病比例与文献报道相似[4]，淋巴瘤及血液系统恶性疾病仍是主要病因。PET-CT在淋巴瘤筛查中具有重要意义，但有时难以区分炎性及肿瘤性病灶，尤其是对于早期缺乏特征性临床表现的淋巴瘤诊断更为困难，此类患者应重视体格检查，反复多次行组织活检以助确诊。

结缔组织疾病中以成人still病为主，与文献报道类似[5]。成人Still病临床表现复杂，缺乏特异诊断指标，为排除性诊断，患者常需辗转数家医院后才可得到确诊。本研究中未分化结缔组织疾病也占有一定比例，其具有全身系统性结缔组织病的某些症状和体征，但又不符合任一诊断标准，此部分患者尚需长期随访。

FUO伴随当前医学诊断、治疗的水平与技术的更迭而确诊率明显提升，通过反复询问病史、有针对性地反复进行体格检查和实验室检查，大部分患者可得到确诊。然而特殊病原体感染、早期淋巴瘤、结缔组织血管炎性疾病等仍是FUO诊断中的难点，是我们面临的巨大挑战。